又赔了！！！

今天上午10点，支付宝“宝贝守护计划”第八例赔审结束，赔审团最终支持理赔，理赔金已经汇入投保人提供的银行账号。

此次赔审的案件，是一起未达到条款约定理赔标准的“I型糖尿病”案例。案例中宝宝虽然确诊为I型糖尿病，但是病情尚未满足条款约定的理赔标准，因此信美人寿首次审核没有赔付，并且将其纳入赔审团案例。

信美人寿给出了非常有温度的处理建议，虽然决定不予赔付，但是报销宝宝患病住院期间的全部花费9730.62元，不终止保单效力并且提供续保。

关于理赔调查的详细阐述我在此引用信美人寿调查员的原文，大家可以着重看一下评估标准。

当然最终赔付结果由赔审团的各位成员共同决定，案件获得了理赔，宝宝家获得了10万元理赔金用于后续的康复治疗，这对这个家庭来说无疑是雪中送炭。

然而，在大多数讨论都集中在是否符合“宝贝守护计划“保险条款时，小柒想到一个问题，这个案情是否符合其他保险条款的理赔标准呢？

在搜索了我的独家信息库以后，小柒发现多数产品对于I型糖尿病的理赔条款都比“宝贝守护计划“更严格，但是依然有几个产品对于I型糖尿病的理赔条款更宽松：

也就是说，按照目前医生制定的治疗方案，该宝宝在连续外源注射胰岛素180天后，不需要出现其他并发症，以上的6款产品都是可以顺利理赔的。

那么按照条款约定不能赔付的，陪审能不能参照其他保险公司相同病种的理赔标准来赔付呢？按照条款约定不能赔付的，如果提起诉讼要求赔付，法院会参考其他保险公司产品相同病种的理赔标准来判决吗？

目前这两个问题尚未有定论，但是我们可以通过了解理赔条款的差异，优先选择理赔条款更容易达到的产品，提前规避理赔纠纷。

宝藏都在细节里

我们都知道前25种重疾是由中国保险行业协会和中国医师协会联合制定的理赔标准，各家保险公司对于前25种疾病的描述是完全一样的。即便如此，不同产品对于前25种疾病中有五种重疾一些公司限制了理赔的年龄限制，这五种重疾是双耳失聪，双目失明，语言能力丧失、严重阿尔茨海默症，严重帕金森病。对于双耳失聪，双目失明，语言能力丧失这三种重疾，一部分公司限定了0到3周岁不在保障范围之内，对于严重阿尔茨海默症和严重帕金森病一部分公司限定70周岁后免责。

另外对于恶性肿瘤一些公司限定了感染艾滋病毒或患艾滋病期间所患肿瘤不在保障范围内，但是因为重疾险保险条款本身存在艾滋病相关的责任免除，所以单一项目下的责任免除对于理赔影响不大。

前25种重疾的区别对于绝大多数保险从业人员来说，是基本功课，这里就不详细讨论。今天想要讨论的是以外的其他重疾理赔标准的区别。

理赔条款的差异是普遍存在的

理赔条款的差异在不同的产品中很大。以目前主流的重疾险为例，同一个病种可能会出现十种以上不同的条款，而前25种重疾意外，条款完全一致的重疾屈指可数。

同一个病种理赔标准的差距可能会非常大

很多从业者人会说，保险条款都是由保监会审批的，不同公司的区别不大。这个说法是错误的。实际上条款的差异可能非常大。对于同一个病人，投保不同的保险产品很可能一家符合条款，一家不符合的条款。导致符合条款的产品理赔时不存在的困难，不符合条款的产品很可能会拒赔或者需要通过打官司来维护保险消费者的利益。

下面我们就通过实例，来看看保险条款的细节，究竟有多大区别。目前市场上主流重疾的病种数量已经超过了150种，限于文章篇幅今天就只举两个病种为例。这两种疾病属在主流重疾险种几乎每一款产品都包含，并非罕见病。

一、严重溃疡性结肠炎

第一个病种是严重溃疡性结肠炎，主流重疾的条款中有如下两种条款：

① 溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断，并且被保险人已经接受了结肠切除和/或回肠造瘘术。

② 溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断，并且被保险人已经接受了结肠切除和回肠造瘘术。

这一字之差有什么区别呢，这就要要从医学上来进行分析了，目前溃疡性结肠炎有四种手术可供选用：

①结直肠全切除、回肠造口（瘘）术；

②结肠全切除、回直肠吻合术；

③控制性回肠造口术；

④结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术。

（前方高能预警）

简单的说，回肠造瘘术是把肠从肚子上接出来，排泄物从肚子上的开口出。回直肠吻合术是把回肠直接接在到直肠上，排泄物从肛门出。回肠袋肛管吻合术是回肠直接接到肛门处，排泄物从肛门出。

问题来了，你是想要理赔？还是想要术后生活质量？

严重多发性硬化症

第二个病种是严重多发性硬化症，大家直接看条款，体验就很直观了。可以想一下哪个条款更容易赔付呢。

1、被保险人永久不可逆性的无法独立完成下列基本日常生活活动：（笔者备注：两项都要满足）

（1） 移动：自己从一个房间移动到另一个房间；或者

（2） 进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

2、至少 6 个月以内有一次以上（不包含一次）的发作……无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，持续至少 180 天。

3、已经造成自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，持续至少 180 日。

4、被保险人持续 180 天无法独立完成下列基本日常生活活动中的一项：

（1）移动：自己从一个房间到另一个房间；

（2）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

5、疾病确诊 180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

（1） 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

（2） 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

（3） 自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

6、由神经科专科医生提供的明确诊断必须同时包含下列内容：

（1）明确出现因视神经、脑干和脊髓损伤而导致的临床表现；

（2）神经系统散在的多部位病变；

（3）有明确的上述症状及神经损伤反复恶化、减轻的病史纪录。

7、 本疾病必须有永久性神经损害的证据，且持续至少满 6 个月。其他原因如系统性红斑狼疮（SLE）及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染所致的神经损害不在保障范围内。

总结

宝藏都在细节里，此文仅抛砖，各位读者可以把手上的保单翻一翻，看看各自的保险都有哪些条款优势吧。希望看到各位在留言中的分享。