對抗病毒耐藥性乙肝治療應該這麼做

在目前常用的乙肝抗病毒藥物中，核苷類似物因其強效的抑制病毒作用和低毒副作用而受到臨牀廣泛使用。但隨着用藥時間的延長，核苷類耐藥問題也日益顯現。

耐藥其實是生物學的一個普遍規律，就如抗生素能抑制細菌，但卻會被某些發生耐藥變異的細菌所逃脫一樣，乙肝患者用核苷類藥物來進行抗病毒也是如此，病毒爲了逃避被抑制的命運，就會發生一些變異。

這也意味着這種核苷類藥物對病毒的效果變弱甚至不再有效，更令人苦惱的是，病毒對一種核苷類藥物產生耐藥，並不只是減少了一種可用的藥物，有時還會牽連到其他多種核苷類藥，即所謂的「交叉耐藥」。

拉米夫定是中國獲批時間最早的慢性乙肝抗病毒藥物，下面以耐拉米夫定爲例，看看在治療乙肝的過程中，先使用了5年耐藥率高達70%的拉米夫定，後續用藥曾經歷了哪些坎坷。

坎坷一：改用阿德福韋

阿德福韋抗病毒效果相對較弱，五年耐藥發生率爲11%。

用藥方案：拉米夫定與阿德福韋聯合用藥3個月後，再改成單用阿德福韋，或者直接就換成阿德福韋。

用藥效果：用藥不久，絕大多數人又發生了耐阿德福韋，且發生耐藥的速度比初治（第一次使用核苷類抗病毒藥物）單用阿德福韋者還要快。

坎坷二：替換成雙倍劑量恩替卡韋

恩替卡韋的病毒性應答高，耐藥率低。

用藥方案：用2粒恩替卡韋（初治者的二倍劑量）將拉米夫定替換掉。

用藥效果：由於恩替卡韋與拉米夫定有共同的耐藥位點，因此，就算是換藥後加倍用藥劑量，也難以長期維持藥效，達到抗病毒的效果。有學者在多年臨牀研究後發現，這種加倍恩替卡韋劑量的方法，在五年之後有50%的人產生了恩替卡韋基因耐藥，其中一部分人很快發展爲耐藥。

坎坷三：加用阿德福韋

用藥方案：曾經最受推崇的處理耐拉米夫定的聯合療法，就是保留拉米夫定，加用阿德福韋。

用藥效果：雖然這種用藥方案優於前兩種，但是，其最終還是抵不住再耐藥性的問題。

其實，《中國醫學論壇報》曾刊登了一項關於“rtM204突變耐藥（拉米夫定與恩替卡韋共同的耐藥位點）慢乙肝患者的挽救治療選擇”的研究，其表示這類患者若換用干擾素治療，48周的有效率僅爲26.47%，換成恩替卡韋的有效率爲46.67%，而加用阿德福韋聯合治療的有效率可達到82.81%，改用替諾福韋的有效率最高，爲100%。

爲了儘可能避免面耐藥的發生，在制定抗病毒治療方案時，所選藥物抑制病毒複製的強度要儘可能大，選擇強效抑制作用的藥物可將耐藥的發生率降到最低。

因此，患者在初次治療時的用藥方案是十分重要的，建議最好選擇高效低耐藥的核苷類藥物，以儘可能地降低耐藥的發生率。臨牀診療指南推薦的一線治療藥物有：丙酚替諾福韋（TAF），富馬酸替諾福韋酯（TDF）和恩替卡韋（ETV）。

其次在治療過程中，應該遵從醫囑，不要隨意減量、停藥，加強耐藥的定期監測，及時發現耐藥並調整治療，可有效避免因耐藥而產生的不良後果。