处理糖尿病高血压，在降压同时也要关注对糖代谢的影响和靶器官的保护。

相关数据证实我国糖尿病患病率正在迅速增长：糖尿病患病率已经从1980年的0.67%上升至2013年的10.4%，其中超过60%的糖尿病患者合并患有高血压。

面对如此严峻的疾病负荷形势，控制高血压和糖尿病势在必行。但处理高血压伴糖尿病患者的血压问题时与单纯高血压患者并不完全一致，还需要关注对糖代谢等其他环节的影响。

在11月27日的青年演说家直播间中，温州医科大学附属第一医院内分泌科副主任医师龚小花入驻直播间，以独特视角为大家分享高血压伴糖尿病患者的治疗策略。同时，福建省第二人民医院内分泌科主任医师陈耀和浙江大学医学院附属第二医院心内科副主任医师边昶也入驻直播间，与我们分享他们的意见和见解。

01 合并糖尿病治疗，应从多方面入手！

《糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识》建议，多重心血管危险因素综合管理应包括：生活方式、血糖、血压和血脂管理，同时兼顾抗血小板治疗。在靶器官保护方面，应注意微量白蛋白尿的筛查与干预。

针对合并糖尿病高血压患者的降糖治疗，应依照《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》意见，将HbA1c视为血糖控制的金标准，并积极将HbA1c控制在＜7.0%；在降压方面，对收缩压130-139 mmHg或舒张压80-89 mmHg优先使用非药物治疗，当治疗3个月血压仍不达标时则引入药物治疗；对于BP≥ 140/90 mmHg或有蛋白尿者应立即启动药物治疗。

0 RAAS抑制剂，药物治疗优先推荐

已有充足的循证医学证据证实，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）不仅能有效降压，而且可有效改善糖代谢，显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展。

基于此，对高血压合并糖尿病的治疗中，中国、欧美及日本各国指南一致优先推荐使用RAAS抑制剂。其中，《2013 ESC/ESH高血压指南》和《2013 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》更是提出ARB是糖尿病/代谢综合征的优选降压药物之一，合并糖尿病高血压患者应优选ARB、ACEI，特别在合并蛋白尿或微量白蛋白尿的情况下。

在药物联合治疗方面，各大指南推荐利尿剂、ARB、ACEI和CCB的两两组合，其中ARB+ACEI的组合例外，不受到指南推荐。

值得注意是的，减少蛋白尿是糖尿病合并高血压患者治疗的重点。这是由于，当糖尿病患者病情进一步恶化，会在高血压的影响下进一步增加肾脏负担甚至导致糖尿病肾病。若不积极干预蛋白尿，肾功能也将在所难免进一步恶化。

作为具有独特机制的ARB，奥美沙坦酯是降压疗效更强的ARB，可以强效、长效、平稳降低血压，且安全性良好。

据ROADMAP多中心研究显示：奥美沙坦酯显著降低2型糖尿病患者新发微量蛋白尿（MAU）风险。其亚组分析显示：奥美沙坦酯可同时显著降低伴高血压的2型糖尿病患者新发MAU风险23%，具有显著的统计学差异，且在研究期间无终末期肾脏疾病发生。

此外，奥美沙坦酯的减少蛋白尿作用也得到ROADMAP外其他临床研究的肯定：COTO研究发现，当患者将坎地沙坦或替米沙坦转换为奥美沙坦酯可显著降低高血压伴2型糖尿病患者的尿蛋白；OLCA研究显示奥美沙坦酯联合CCB较坎地沙坦联合CCB使用可显著降低患者尿蛋白。

图2：OLCA研究中研究对象尿白蛋白变化情况及患者比例变化情况

（OL: 奥美沙坦基础上+阿折地平;CA: 坎地沙坦+氨氯地平）

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互 动 时 间

Q1： 奥美沙坦酯降糖的可能机制是什么？

奥美沙坦为ATI拮抗剂，降糖可能与RAAS阻断相关

边昶 浙江大学医学院附属第二医院心内科 副主任医师

奥美沙坦酯作为ARB在降压和保护靶器官方面的卓越效果已经得到了很多临床研究的支持，且药物机制较为确切。但降糖机制尚无明确定论，可能与奥美沙坦酯通过拮抗高效ATI受体、激活ATII受体以改善代谢紊乱有关。

Q2： 高血压合并糖尿病应用奥美沙坦酯是否是优选选择？

指南推荐，自然更优

陈耀 福建省第二人民医院内分泌科 主任医师

答案是肯定的，这一结论已经得到很多指南推荐，不管是糖尿病合并高血压还是糖尿病肾病都应选择RAAS阻断剂。

ARB药物的肾脏和心脏保护作用效果显著，可最大程度的减少心血管和肾脏并发症，与ACEI相比ARB不引起干咳和血管源性水肿等不良反应，患者的依从性会更好。

处理高血压合并其他疾病的基础依然是降压

边昶 浙江大学医学院附属第二医院心内科 副主任医师

高血压合并糖尿病的处理与高血压合并其他疾病的基本处理方法一致，本质上都是要以降压为治疗基础。

奥美沙坦酯在降低血压峰值和24小时持久降压方面效果都是ARB类药物中最强的，降压效果优于目前市场上几乎所有的降压药物。如此优秀的降压表现是适合处理高血压以及高血压合并其他疾病的基础。

在今天的直播中龚医生也提到了奥美沙坦酯的糖尿病改善作用，因此若可以在血压理想控制的基础上兼顾调节代谢紊乱作用，势必让患者得到更多获益。