血 尿

一 概念

血尿是指尿液中出现异常数量的红细胞。正常人尿中无红细胞或偶见红细胞(0-2个/高倍视野),以1500/min转速离心5分钟,尿沉渣镜检,正常人红细胞仅0-2个/高倍视野,若>3个/高倍视野,或红细胞计数>10万/小时、或>50万/12小时,则称血尿。如果显微镜下见到红细胞,称为“镜下血尿”,肉眼见到血尿称为“肉眼血尿”。临床上有持续性血尿、一过性血尿、症状性血尿、孤立性血尿、特发性血尿、运动性血尿、疼痛性血尿和无痛性血尿之分。一旦发现血尿,就应该明确其出血的原因和部位。

血尿的病因有三类;泌尿系统疾病、全身性疾病、尿路邻近器官疾病。其中95%以上的血尿是泌尿系统疾病所致,80%是肾小球疾病感染和泌尿系肿瘤所致,泌尿系统的感染、炎症、结石、结核、肿瘤均可有血尿。感染性的炎症包括:细菌、病毒、寄生虫、霉菌、滴虫、衣原体、支原体、梅毒螺旋体等。非感染性疾病包括:原发性或继发性肾小球肾炎,肾间质、肾小管疾病等,免疫变态反应性炎症,结石、肿瘤、损伤、血管疾病、遗传性疾病。全身性疾病包括:(1)感染性疾病,如亚急性细菌性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等;(2)心血管疾病,如心力衰竭、肾静脉淤血、高血压肾动脉硬化、肾小动脉病变等;(3)免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等;(4)内分泌代谢疾病,如痛风、糖尿病、淀粉样变、甲状旁腺功能亢进症等;(5)某些药物,如磺胺类、抗凝剂、消炎痛、环磷酰胺、卡那霉素等;(6)尿路临近器官疾病,常见有阑尾炎、妇科疾病、直肠结肠肿瘤等。

诊断血尿,首先应区别真性血尿或假性血尿(如月经,阴道出血痔疮出血等污染尿液所造成的假性血尿)和某些药物,染色试剂所造成的红色尿液。对出血的部位和病变的部位,出血的性质可作判断。除显微镜检查外,还可通过尿红细 胞形态学检查、尿红细胞容积曲线分析进行定位。正常的红细胞容积为80—100fl%,异性率为<80%。如考虑非肾性血尿、则要进行腹部平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、肾脏B超、膀胱镜、CT等检查及其他系统的检查以明确是否为感染、结核、结石、创伤、多囊肾、肾脏血管并病、肿瘤及全身出血性疾病。

血尿之证,多因热扰血分所致。热蓄肾与膀胱,虽然是血尿的主要发病机理,但心、肝、小肠等脏器有火,均能下迫肾与膀胱,损伤脉络,致营血妄行,血从尿出。此火又有实火与虚火之分,所以临床辩证必须加以鉴别。在治疗上,以清热泻火、滋阴凉血为基本原则。

临床上外感血尿一般容易治愈,若实火转为虚火,症情由实证转为虚证,脾肾不固的血尿则需较长时间的治疗。若血尿已成癥积者预后则较差。

本章节讨论血尿的辨证论治限于泌尿系常见的病症,如急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、肾结核、肾下垂、泌尿系感染以及肾外伤所致的血尿。

二 病因病机

病因:(1)外因:感受外邪,湿热毒邪;饮食不节。(2)内因:禀赋不足,劳倦过度,久病不愈。

病机:出血主要为血不循经,溢于脉外的病理状态。血行脉中,脾的统摄,肝的藏血是固摄血流的重要因素。有纵情色欲、相火妄动、肾阴亏耗,以致阴虚内热,络伤血溢,遂成溲血。有烦劳过渡,耗及心阴,心火亢盛,移热于小肠,迫血妄行,而致尿血。有饮食不节,劳伤过渡,脾肾受损,脾虚则中气不足,统血无权,血随气陷;肾虚则下元亏虚,封藏失职,血亦行从小便出。出血的病证有虚实之分,实证多由火热炽盛,迫血妄行而致;虚证则可因气虚不能摄血,血无所依,也可由阴虚火旺,虚火灼络,而致出血。

血尿在《内经》中称为溺血,溲血。如《素问·气厥论》“有胞移热于膀胱,则癃溺血。”指示了热积于膀胱而发生尿血。《诸病源候论》“有心主于血,与小肠合,若心家有热结于小肠,故小便血也。”《五脏刺逆从论》说:“热在下焦者尿血”。朱丹溪认为:尿血多属热,“溺血,热也”。医学心悟记载:“心主血,心气热,则遗热于膀胱,阴血妄行而溺出焉。”“肝主疏泻,肝火盛,也令尿血。”《证治汇补》:“或肺气有伤妄行之血,随气化而下降胞中,或脾经湿热,内陷之邪,乘所胜而下传水府,或肝伤血枯,或肾虚火动,或思虑劳心,或劳力伤脾,或小肠结热,或心胞扰者,俱使热乘下焦,血随火溢。”《医学衷中参西录》说:“中气虚弱,不能摄血,又兼命门相火衰弱乏吸摄之力,以致肾脏不能封固,血随小便而流出也。”临床表现血尿者,在中医学认为是实热和虚损两方面。

三 辨证论治

血尿是以小便中混有血液为临床特征。凡因感受风邪,热结膀胱,火毒迫血火因情志所伤,心肝火旺,热移下焦,迫血妄行而致血尿者属实证。凡脾不统血,或气阴两伤,阴虚火旺,火灼血络;或脾肾亏虚,气虚阳衰,固摄无权,血无所主而致尿血者属虚证。瘀血内阻新起者属实,久病致瘀血者属虚实夹杂。血尿的治疗当分清虚实,因势利导。

(一)风邪上扰

[主症] 发热恶风,面目浮肿,咽红咽痛,小便不利,伴肉眼血尿,舌苔薄白或薄黄,脉浮数或细数。多见急性肾炎早期或慢性肾炎急性发作期。

[治法] 疏风清热 解毒利湿;

[方药] 清利方(经验方)

白花蛇舌草30克 七叶一支花15克 板蓝根30克 蒲公英30克

玉米须30克 田字草30克 铁扫帚30克 鲜茅根30克

米仁根30克 蝉衣9克 火鱼草30克

[方义] 清利方中以白茅根凉血止血,蝉衣疏风解表,白花蛇舌草、七叶一枝花、板蓝根、蒲公英、田字草、玉米须、铁扫帚、火鱼草、米仁根清热解毒利尿。清利方中的清热解毒药物尚有提高白细胞的吞噬能力,改善肾炎患者机体免疫能力,有利于病情的恢复。

[加减法] (1)畏寒发热者加羌活9克,淡豆豉15克。

(2) 尿红赤加生地榆30克,马鞭草30克。

(二)下焦蓄热

[主症] 尿色鲜红,小便热赤,腰酸腰痛,少腹胀坠,起病急骤,恶寒发热,尿道灼热,舌质红,苔薄黄,脉数。多见于急性肾炎、急性肾盂肾炎、泌尿系感染等。

[治法] 清解蓄热凉血止血

[方药] 小蓟饮子加减

生地15克 小蓟30克 生蒲黄(包煎)15克 马鞭草30克

地锦草30克 海金砂30克 天葵子15克 生甘草6克

鲜茅根30克

[方义] 小蓟饮子是治疗尿血、血淋的主要方剂,用生地、小蓟、生蒲黄、加马鞭草、白茅根凉血止血,地锦草、海金砂、天葵子、清热通淋,用生甘草甘以缓其急,且以泻其火。

[加减法] (1)畏寒发热者加荆芥15克,淡豆豉15克。

(2) 尿常规白细胞多者加龙葵15克,芙蓉叶15克。

(3)少腹坠胀,小便涩通者,加柴胡9克、山栀12克,青宁丸(吞服)4.5克。

(4) 排尿不畅者,加滋肾通关丸包煎)15克。

(三)心肝火旺

[主证] 小便短赤带血,心烦口渴,夜寐不安,目眩耳鸣,腰酸腿软,舌质红,脉细数。多见于泌尿系感染、肾结石、慢性肾炎或慢性肾盂肾炎。

[治法] 滋阴清热 凉血止血

[方药] 如神散合大补阴丸加减

生地12克 山栀9克 炙龟板15克 知母9克

黄柏9克 海金砂草30克 马鞭草30克 贯众15克

炙黑甘草9克 肉桂(后下)1.5克 阿胶(酒浸,隔水炖烊,冲服)6克

[方义] 方中诸药以滋阴降火、补益肾精为主。生地、炙龟板、阿胶、滋补肾精;知母、黄柏气味苦寒,二味同用,有较强的泻火作用,取其泻火保存真阴;山栀、海金砂草、马鞭草、贯从、黑炙甘草清热凉血止血;肉桂反佐,起到引火归元的作用。

[加减法](1)心烦失眠者,加黄连1.5克、辰灯芯3克。

(2)目眩耳鸣者,加磁石30克。

(3)腰酸腿软者加杜仲15克、淮牛膝12克。

(4)肾挫伤致血尿者,虽无心肝火旺见证,但须凉血止血,亦可按心肝火旺论治。

(四) 湿热蕴结

[主证] 小便涩热刺痛,色紫红,或如丝如条,疼痛急胀或少腹坠胀,尿时疼痛不堪,舌苔黄,脉数或滑数。多见于急性泌尿系感染,泌尿系结石等。

[治法] 清热利湿 凉血止血

[方药] 小蓟饮子合导赤散

生地15克 木通9克 淡豆豉30克 炒荆芥15克 小蓟30克 生藕节15-30克 地丁草30克 蒲公英30克

滑石30克 鲜茅根30克 淡竹叶9克 生蒲黄(包煎)15克

[方义] 方中以生地、小蓟、白茅根、生藕节、生蒲黄凉血止血,淡豆豉、炒荆芥清热止血,地丁草、蒲公英、淡竹叶、滑石清热通淋、导热下行。淡豆豉治疗血尿,为徐老临床泌尿系感染伴有寒热的血尿的经验用药。

[加减法] (1)小便涩通者,加酢浆草30克、制大黄9克。

(2)伴寒战高热者、加柴胡9克、山栀12克、黄芩12克。

(3)久病血尿者,少腹胀痛者,加白敛15克、丹皮9克。

(五)脾不统血

[主症] 尿血日久,血色淡红,神疲乏力,胃胀纳呆,大便溏薄,舌净边有齿痕,脉濡细。多见于慢性肾小球肾炎,无症状性血尿及蛋白尿。

[治法] 温中理脾 益气摄血

[方药] 归脾汤合连里汤加减

黄芪15克 党参15克 白术12克 当归12克

仙鹤草30克 炙甘草9克 丹参15克 桑椹子30克

马鞭草30克 炮姜3克 大枣 4枚

[方义] 本方以黄芪、党参、白术、炙甘草、大枣健脾益气,配以当归、仙鹤草、丹参益气活血,马鞭草止血,炮姜温中止血。

[加减法] (1)尿血量多加血余炭9克,生蒲黄(包煎)12克。

(2)内热重加白花蛇舌草30克,半枝莲15克。

(六) 肺脾气虚

[主症] 小便频数带血,血色淡红,饮食减少,腰痠腿软,甚至精神困倦、面色萎黄、头晕耳鸣,舌质淡、脉虚弱。多见于肾下垂、慢性肾炎或慢性肾盂肾炎。

[治法] 补益肺脾 固涩肾气

[方药] 补中益气汤、举元煎、玉屑膏加减

升麻15克 黄芪12克 党参12克 当归9克

熟地12克 炙甘草6克 菟丝子12克 补骨脂12克

杜仲12克 核桃肉15克 旱莲草30克 金樱子30克

[方义] 本方中党参、黄芪、炙甘草健脾益气,配以升麻升提清阳,当归补益气血,熟地、补骨脂、杜仲、核桃仁、金缨子固肾益气,菟丝子、旱莲草固精补阳益阴。

[加减法] (1) 蛋白尿者加米仁30克,米仁根30克。

(2) 腰痠腰痛不减者,去金樱子,加细辛(后煎)3克,失笑散(包煎)15克。

(3) 咽痛加银花9克,连翘12克,挂金灯15克。

(七)心肾亏虚

[主症]久病尿血,心肾不宁,梦扰惊恐,目眩耳鸣 腰膝痠软,舌质淡红,脉象细弱。多见于慢性肾炎,慢性肾盂肾炎,肾结核。

[治法] 温补心肾 安神定志

[方药] 王荆公妙香散、无比山药丸

淮山药15克 党参12克 熟地12克 苁蓉12克

山萸肉12克 益智仁12克 炙甘草9克 茯苓15克

炙远志6克 龙骨(先煎)30克 五味子6克 紫石英(先煎)30克

[方义] 本方以党参、炙甘草、茯苓、炙甘草健脾益气,炙远志、龙骨、五味子、紫石英调补心肾,淮山药、苁蓉、山萸肉、益智仁补益肾精。

[加减法](1)心神恍惚、惊恐不安者,加硃砂1.5-2.4克调服,或琥珀粉2.4克分吞。

(2)内热重者,加丹参15克、淡竹叶12克、莲子15克、石菖蒲9克。

(八)肾络痹阻

[主症] 血尿持续不退,形体消瘦,面色萎黄,头晕乏力,腰酸膝软,下肢轻度浮肿,舌淡苔薄,脉象濡细。慢性肾炎,肾功能轻度损害者。

[治法] 益气活血行瘀通络

[方药] 益气活血汤(自拟方)

党参12克 黄芪12克 当归12克, 白术12克

炙甘草9克 黄连3克 炮姜3克 丹参30克

生地榆30克 马鞭草30克 桑椹子30克 大枣4枚

[方义] 本方特征是用益气药来推动活血行瘀之力,并加强止血作用。以党参、黄芪、炙甘草、白术、黄连、炮姜、大枣益气健脾,温中止血;黄芪、大枣合当归、丹参、马鞭草、生地榆、桑椹子补中养血,活血行瘀。

[加减法](1)腰酸腰痛甚者,加白敛15克、失笑散(包煎)15克、川断15克,桑寄生15克。

(2)小便涩痛者,加酢浆草30克、制大黄9克、琥珀粉2.4克

分吞。

四 个人临证体会

血尿是泌尿系统疾病中常见症状,由于致病因素不同和病机的各不相同,因而治疗血尿的方法也应改变。针对病因治疗是治疗血尿的根本法则。血尿的治法根据实证,虚证或虚实夹杂而论治。实证多系暴起之新病,尿色鲜红,可伴有尿道热涩感,须分外感风邪、下焦湿热、心肝火旺、湿热蕴结等证;虚证多系缠绵之久病,尿血色淡红,尿道可无涩热感觉,需辨肺脾气虚、脾不统血、心肾亏虚、肾络痹阻等证。故新病者,临床以急性炎症为多见,须慎用温补固涩药物;久病者,临床以体虚劳损患者为多见,当禁用苦寒泻火药。

肾小球性疾病出现的血尿,急性发作或慢性肾炎急性发作时,临床表现肺卫证候,并有着邪客肺系,肺病及肾,热伤脉络,治则以疏风清热,解毒利湿,选方以麻黄连翘赤小豆汤、五皮饮、清利方等;以宣肺散寒,利水消肿,选方以三拗汤、五皮饮等。徐老在多年的临床中观察到,急性肾炎或慢性肾病急性发作以感受风热型为多见,因而制定了以清热、祛风、解毒、利水为治疗法则的清利方。徐老在清利方中不用传统清热解毒药物如芩、连、银翘等,而选用蛇舌草30克、蒲公英30克、七叶一枝花15克、板蓝根15克、鲜茅根30克、田字草30克等,通过清热消炎以达到去除病因为目的。下焦湿热、湿热蕴结、心肝火旺,大多偏重于实热,在清热凉血的同时可选加清热解毒和活血化瘀等药物,如龙葵15克、蒲公英30克、地丁草30克、炙甲片9克、当归尾9克、桃仁9克、红花3克、大黄15克、芒硝9克等。但血尿患者,有不少为虚实兼见,辨证用药时须认真分析,切勿拘泥。如急性肾炎或慢性肾炎急性发作时已用了大剂量止血中药,血尿仍未止者,应考虑到是否有膀胱湿热的证候存在,应加强清热利湿的药物应用,如滑石15克、山栀9克、制大黄12克、生甘草9克等,这样随着小便的通利,膀胱湿热的清泄,血尿亦随即改善,以至消失。慢性肾小球肾炎的血尿,属实证的选方有小蓟饮子,滋肾通关丸;亦可用鲜茅根60克、鲜凤尾草60克煎汤服;亦可用大小蓟(各)15克、鲜车前草30克、鲜茅根30克水煎服。属虚证者,如为肺肾气虚,选方补中益气汤、举元煎、青娥丸、玉屑膏等;属心肾亏虚,选方王荆公妙香散,无比山药丸为主;如气不摄血者,加用黄芪15克、党参12克;阴虚火旺者,加生地12克、知母9克、黄柏9克、阿胶9克(烊冲)、蚕豆花9克、金缨子15克、菟丝子15克等,在滋阴补血、益肾固涩的基础上发挥养血涩血止血的作用;在虚实夹杂兼有血瘀者,加用马鞭草15克、地丁草15克、血见愁15克、铁包金15克、川军粉6克,在活血化瘀的基础上发挥凉血止血的作用。

泌尿系感染出现血尿者,中医辨证为血淋(包括泌尿系结石、肾盂肾炎、乳糜尿、前列腺炎等),须分清从虚证或从实证论治。血淋的实证和虚证的鉴别点,实证必有淋沥刺痛,而虚证则可不伴疼痛,或无肉眼血尿,仅见显微镜下血尿,两者的性质不同,治法有异。表现实证者,临床上徐老善用以八正散为主,重用大黄12克、山栀12克、木通9克以泻实热,同时加用清热解毒利尿的中药,如龙葵15克、地丁草30克、鹿晗草30克、芙蓉叶15克、金钱草30克、鸭舌草30克、酢酱草15克、凤尾草15克,以清热消炎以提高疗效;如尿中白细胞或脓细胞增多者,加用白蔹15克、鹿晗草15克;小便涩痛者加天葵子15克、冬葵子15克、萹蓄9克、海金沙草15克等;还可取用柴胡9克、升麻9克以升提,黄连3克、生甘草6克以导热下行;如伴有寒热的可加用淡豆豉15克、炒荆芥15克、山栀12克清热解表,散风止血,效果良好。血尿从虚证论治,以肾阴不足者,治宜滋养肾阴清热,常用大补阴丸合小蓟饮子加减。根据朱丹溪“阴常不足,阳常有余,宜常养真阴”。要补阴血先泻火,泻火就是为了保存真阴。可加山栀12克、黄芩15克、黄连5克清热泻火,阿胶9克(包煎)烊冲、白芍15克滋养阴血,用肉桂5以反佐。徐东皋说:“凡下血之人,用凉药多尔不愈者,必须加辛味。用辛味而不愈,可用温剂兼升提药,须用酒炒始效,凡久而虚者,当行温散”。脾虚气陷者,治宜补中益气,方用补中益气汤及无比山药丸主之,同时可用人参、黄芪等分为末,以白莱菔切片蜜炙,不时蘸末食之。若临床上出现气虚夹寒,阴阳不相为守,营气虚散,血液错行症状,表现为咽痛反复不已,血尿反复不止者,选方则可用连理汤加和营活血之品,温中理脾,益气摄血。

五 中西汇通,衷中参西

血尿的病因不同,因而对血尿的治疗也有所变化。肾性血尿均由于红细胞在经过肾小球基膜时受到挤压以及在肾小管中受到管腔内渗透压、pH值及其他代谢物的作用,在形态上可发生多种变化,形成畸形红细胞,若畸形红细胞超过70%以上,可认为肾性血尿。而尿路血管破裂出血,则红细胞多为正常均一的形态。对于肾性血尿伴有蛋白尿的患者应做肾活检以明确诊断。若血尿伴尿频尿急尿痛或伴脓尿,应行尿细菌培养及抗酸杆菌培养。若血尿伴有尿痛或尿路梗阻表现者,当行B超、IVP检查以确定梗阻的部位及原因。老年男性患者的血尿还应考虑前列腺疾患。肾性红细胞和非肾性血尿都应结合临床表现、实验室检查、免疫学检查、B超、IVP等进行综合分析。对于无症状性血尿的患者,临床诊断较困难,对于部分患者仍不能作出明确诊断者,应密切随访。

中医药对于血尿的治疗应分清实证、虚证、虚实夹杂证的辨证,在辨病的基础上加以辨证论治,有利于经验的总结。

查看原文 >>
相关文章