摘要：4.肾盂结石，1.2cm，IVP右肾功能正常，轻度积水，输尿管通畅，首选的治疗方法是。（3）X线检查：是诊断肾及输尿管结石的重要措施。

【考频指数】★★★★

考点精讲

输尿管解剖上的3个狭窄段：

①肾盂与输尿管连接处；

②输尿管跨越髂血管处；

③输尿管穿过膀胱壁段。

1.临床表现：主要症状是疼痛和血尿，镜下血尿更为常见。疼痛多发生在肾区或上腹部。

• 隐痛或钝痛是较大结石在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起肾积水所致。
• 绞痛是较小结石在肾盂或输尿管内移动和刺激，引起肌肉痉挛所致。肾绞痛为突然发生，如刀割样，同时伴有放射痛：肾结石由肾区向内下方放射，输尿管结石向下腹部、外阴区和股内侧放射。

2.诊断

（1）病史和体征：有典型肾绞痛和血尿史。体检时肾区可有压痛和叩击痛。输尿管末端的较大结石，有时可经直肠或阴道触及。

（2）化验检查：尿液镜检红细胞增多，有时可见较多的结晶。多发性和复发性结石患者，应测定血和尿中的钙、磷值及甲状素腺激素，以除外甲状旁腺功能亢进。

（3）X线检查：是诊断肾及输尿管结石的重要措施。进行排泄性尿路造影，可了解结石与肾和输尿管的关系以及两肾功能。

3.治疗原则

根据结石大小、数目、位置、肾功能及全身情况，确定治疗方案。

（1）保守治疗

结石小于0.6cm、光滑、无尿路梗阻及感染，应先采用保守疗法。

1）肾绞痛的治疗：注射阿托品、哌替啶，应用吲哚美辛、黄体酮等，均可缓解肾绞痛。

2）中西医结合治疗：对结石排出有促进作用。包括中西药物、解痉、利尿、针刺等治疗。

3）口服结石溶解剂：口服枸橼酸合剂、碳酸氢钠等，以碱化尿液，对尿酸结石的预防和治疗有意义。口服氯化铵使尿液酸化，有利于防止感染、结石的发生。

4）体外震波碎石：通过X线或超声对结石进行定位，聚焦后进行震波碎石。除结石远端有尿路梗阻、妊娠、过度肥胖等不能体外震波碎石，上尿路结石均适用此法治疗。

（2）非开放手术治疗

1）输尿管套石术：经膀胱镜插入套石篮或环状输尿管插管套取结石。

2）输尿管肾镜取石或碎石术：可在直视下取出结石。或用超声、液电效应和激光等碎石治疗。

3）经皮肾镜取石或碎石术：经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张皮肤至肾内通道，放入肾镜，于直视下取石或超声碎石。适用于肾盂结石及对巨大结石或铸形结石应结合ESUL肾盏结石。

（3）开放手术方法

1）手术指征

①结石直径大于1cm，经非手术治疗无效者。

②结石直径虽小于1cm，但经保守治疗3个月后，出现梗阻侧肾积水者。

③合并尿路梗阻者。

④合并较重的泌尿系感染，且经治疗无效者。

2）手术方式

①肾盂切开取石术：适用于大于1cm的结石，或合并梗阻、感染的结石。

②肾窦肾盂切开取石术：沿肾窦分离至肾内肾盂后切开，可向肾盏延伸扩大切口，取出较大结石。

③肾实质切开取石术：一些较大结石由肾盂切口不能取出时，可用此法。

④肾部分切除术：适用于结石位于肾的一极，或扩张、引流不畅的肾盏内，或有多发性砂石状结石，不切除肾组织不易去除干净时，可行此手术。

⑤肾切除术：适用于一侧肾结石引起严重的肾破坏，经检查证实对侧肾功能尚好时，可切除患肾。

⑥输尿管切开取石术：适用于大于1cm经非手术治疗无效的结石。

（4）双侧肾及输尿管结石的处理原则

1）双侧肾结石：先处理安全的一侧，尽可能保留肾脏。若肾功能极差、梗阻严重、全身情况差，宜先行经皮肾造瘘术，待情况改善后再处理结石。

2）双侧输尿管结石：宜先处理梗阻严重侧的结石。

3）一侧肾结石，对侧输尿管结石：宜先处理输尿管结石。

进阶攻略

• 上尿路结石以草酸钙多见；
• 结石引起的病理生理改变为梗阻、感染、黏膜损害；
• 肾、输尿管结石主要表现：与活动有关的疼痛和血尿；
• 熟悉辅助检查的适应证；
• 题型多样化，每年必考。难点是如何选择辅助检查。

易错易混辨析

输尿管中段梗阻：疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎混淆。

知识点随手练

1.右肾绞痛伴有血尿，进一步检查，应先进行

A.膀胱镜

B.静脉尿路造影

C.X线平片

D.尿找肿瘤细胞

E.CT

2.与活动有关的血尿和腰腹疼痛，首先应考虑的是

A.急性阑尾炎

B.急性肾盂肾炎

C.上尿路结石

D.卵巢囊肿扭转

E.膀胱癌

3.直径2.8cm的肾盂单发结石，首选的治疗方法是

A.抗感染治疗

B.经皮肾镜碎石

C.药物排石

D.肾盂切开取石

E.体外冲击波碎石

4.肾盂结石，1.2cm，IVP右肾功能正常，轻度积水，输尿管通畅，首选的治疗方法是

A.中药排石

B.消炎止痛

C.手术取石

D.体外震波碎石

E.大量饮水

参考答案及解析

1.【答案】C

【解析】泌尿系平片能发现90%的结石。所以，首选X线。

2.【答案】C

【解析】上尿路结石临床表现：主要症状是疼痛和血尿，镜下血尿更为常见。

3.【答案】B

【解析】经皮肾镜取石或碎石术：适用于肾盂结石≥2cm，部分肾盏结石及鹿角形结石。

4.【答案】D

【解析】结石小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法。直径≤2cm的结石最适宜体外冲击波碎石。

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