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肾上腺解剖及功能

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原发性醛固酮增多症疾病特点

1. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统

图片来源见水印

肾素（由肾脏的近球细胞产生）作用于血管紧张素原（肝合成）生成血管紧张素Ⅰ（ANGⅠ），ANGⅠ在血管紧张素转换酶（ACE）的作用下生成血管紧张素Ⅱ（ANGⅡ），ANGⅡ在血管紧张素酶A（氨基肽酶A）的作用下生成血管紧张素Ⅲ，ANGⅡ和ANGⅢ作用于肾上腺皮质球状带产生醛固酮。

醛固酮的作用主要是促进肾远曲小管和集合管重吸收Na＋及排出K＋，同时刺激胃粘膜、唾液腺和汗腺吸收Na＋，使血Na＋浓度升高，K＋浓度降低，维持血容量。

2. 概述：

原发性醛固酮增多症，是由于肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统的活性。

3. 临床表现：高血压：与水钠潴留，血浆容量增加，血管壁内钙离子浓度增加等因素有关。血钠增高，血容量增加。钾的丢失：远曲小管中钠－钾交换，钾大量由肾排出，血钾降低。临床主要表现为肌力减退或典型的周期性麻痹；心电图呈低钾血症表现，还可出现心律失常；长期严重缺钠引起肾小管空泡样变性，肾脏浓缩功能障碍，呈现多尿，口渴多饮。酸碱平衡紊乱：细胞内大量钾离子丢失，钠、氢离子贮留于细胞内，使PH下降，细胞外液氢离子相对减少，呈现碱中毒。

4. 其他：

长期缺钾可引起生长发育障碍，还可有有低镁血症、低钙血症等相关临床表现。

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麻醉要点麻醉前准备：重点为控制血压、补钾。术前若不能及时纠正，围术期有可能发生严重心律失常及心力衰竭。本例患者近一月以来于内分泌病房静点氯化钾、口服螺内酯进行治疗，目前血钾恢复正常；规律服用替米沙坦降压治疗，近期血压控制良好。因原发性醛固酮增多症患者常伴低血钾、低血钙，有潜在呼吸功能不全，且术中有可能损伤胸膜致气胸，侧卧位影响呼吸功能，故首选全麻。围术期管理主要是注意循环系统的变化及监测电解质变化。术前进行动脉穿刺置管，术中严密监测血压的波动，必要时进行血气分析监测血钾。在进行肾上腺探查时可引起血压波动，多为一过性，探查完毕，血压会逐渐恢复，术前准备血管活性药物。由于后腹腔镜入路的腔隙不是自然腔隙，而是人为形成的腔隙，这样就会存在一定的创面，CO2较易通过创面吸收入血液中，另外后腹腔充气后由于对肺部的压迫和手术体位的改变，可使肺顺应性下降，同时气腹所产生的压力升高使膈肌上移，膈肌上移后胸腔容量减少，压迫肺部致肺泡萎陷从而使通气血流比值失调。手术中应加强呼吸及循环功能的监测，常规监测呼气末二氧化碳、血氧饱和度及气道压力，必要时应做动脉血气监测。确保充分氧合，加快二氧化碳排出，维持循环功能稳定，使病人安全度过手术期。

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麻醉前评估及麻醉计划

1. 麻醉前评估

患者，主因“发现血压升高，乏力2月”，以“高血压，低钾血症”入院。今日拟行腹腔镜下左肾上腺肿物切除术。

16年前妊娠期间发现血压升高，诊断为“高血压”，给予口服氯沙坦钾片。既往脑膜瘤术后5年，癫痫病史5年，子宫肌瘤5年余。8天前因子宫肌瘤术前检查，血钾2.27mmol/l，查24小时尿钾131.37，就诊于我院急诊，给予静脉及口服补钾和口服螺内酯治疗。

腹部CT：左肾上腺圆形低密度影，边界清，最大截面积2X1.8,cm，增强可见轻度强化。血常规、凝血、生化正常，血钾：3.48。ACTH、垂体、性腺激素正常，去甲、肾上腺、多巴胺正常，醛固酮肾素活性比大于40，考虑原醛诊断。心电图，胸片检查正常，超声心动图：EF59%，收缩期三尖瓣少量反流。

2. 麻醉管理麻醉前处理： 入室后开放外周静脉，监测无创血压、心电图、血氧。麻醉前用药： 咪唑2mg、长托宁1mg、甲强龙40mg，入室心率偏快（100次/分），给予艾司洛尔20mg。麻醉诱导： 给予舒芬太尼20ug、顺阿12mg、依托咪酯22mg。经口快速插管（ID7.5mm），听诊双侧呼吸音，调整插管深度为22cm，妥善固定气管导管。足背动脉穿刺置管，监测有创动脉压。术中管理: 手术开始及建立气腹时，分别追加舒芬太尼各5ug。 麻醉维持：持续静脉泵注瑞芬太尼0.1ug/kg/min+七氟醚2%持续吸入，术中控制呼吸，调整潮气量和呼吸频率，使呼末二氧化碳分压维持在35-45mmHg。建立气腹前进行血气分析，各项指标正常。顺利切除肾上腺肿物，术中无剧烈血流动力学波动。 气腹关闭后再次进行血气分析，二氧化碳分压偏高，血钾正常，酌情调整通气量，促进二氧化碳排出，手术结束前10min停止泵注瑞芬太尼，将吸入麻醉药刻度调整至0.5%，给予欧贝8mg。苏醒期管理： 术毕，停止吸入麻醉药。给予凯纷50mg，曲马多50mg。待患者自主呼吸恢复良好，脱机吸入空气5min，SpO2>95%后，吸引气道和口腔分泌物，呼之睁眼后，拔除气管导管。患者心率偏快，给予艾司洛尔20mg，恢复至正常范围。入量：2000ml，尿量：200ml，出血：20ml。 患者定向力恢复良好，送至PACU。