摘要：半天前患者无明显诱因出现呕吐咖啡色胃内容物 5-6 次，量少，我院急诊就诊， 考虑消化道出血，予雷贝拉唑静滴后患者腹痛无缓解，收入院进一步治疗。会诊意见：1. 急性弥漫性腹膜炎 2. 十二指肠溃疡并穿孔出血 3. 急性冠脉综合征待排除，建议转普外科手术。

病例介绍

女患，101 岁，因「上腹痛 2 天，呕血半天」入院。

患者于 2 天前无明显诱因出现上腹痛，持续性隐痛，阵发性加重，无放射痛，未处理。

半天前患者无明显诱因出现呕吐咖啡色胃内容物 5-6 次，量少，我院急诊就诊， 考虑消化道出血，予雷贝拉唑静滴后患者腹痛无缓解，收入院进一步治疗。

既往史：有消化道穿孔、消化道出血病史，余无特殊。

家庭背景：8 个子女，其中四个儿子，四个女儿，老大在 80 岁时已故，家人积极治疗。

查体：T 36.8 ℃， P 90 次/分， R 18 次/分， 血压 132/78 mmHg， 疼痛评分 2 分。

专科检查: 神志清，无苍白、黄染。双肺呼吸音清，无罗音。HR 90 次/分，律齐，无杂音。腹平坦，腹肌紧张，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy 阴性。

检查结果:

心血管会诊：考虑急性心肌梗死，转心血管内科进一步治疗。

心血管内科急诊 CT：

请普外科会诊：

查体: 痛苦病容，板状腹，全腹肌压痛、反跳痛，考虑十二指肠溃疡并穿孔，如何处理？

会诊意见：1. 急性弥漫性腹膜炎 2. 十二指肠溃疡并穿孔出血 3. 急性冠脉综合征待排除，建议转普外科手术。

与家属沟通：三个儿子，最大的 70 岁，他们八十岁的大哥已故，昨晚当地医院让拉回家，在家一晚，看到老母亲痛苦万分，不忍心，就送医院了。其意见是只要医生敢做，他们就签字，即使不能下手术台或不能出院，他们也尽力了。

手术风险：心肌酶谱明显升高，但是患者心率正常，无胸疼，初步考虑感染引起。

请示上级医生 ，同意手术，必要时开腹手术。

手术过程

首选腹腔镜探查，看到它的第一眼：急性弥漫性腹膜炎

第二眼：炎症不轻，老人家的感染轻重不能看术前血常规！

第一步，先清洗腹腔感染，减轻炎症对全身的刺激：

第二部， 纱布前行，顿性分离粘连，查找病因：

分离经过：

缝合经过，视野有点儿歪，周末是实习同学扶镜子，还算可以：

最后效果：

冲洗 6000 ml，两条引流管，带管至 ICU。

顺利下台，待续。

术前和术后疑问：

术前的肌钙蛋白升高原因 ，感染 or 心脏原因？

术后 ICU 呼吸机支持两天，才拔管；由于既往有重度营养不良、体重才 70 斤，术后肠外营养支持一周，逐渐过渡到肠内营养可以满足需要。

本文整理自丁香园论坛。

编辑：贾俊君