女性39岁,颈痛发热

主诉:颈部增粗伴间断颈痛发热3年余。

现病史:因颈部增粗伴间断颈痛发热3年余于2007年11月27日北京朝阳医院内分泌科就诊。

既往史:体健,否认传染病史。

个人史:否认过敏史。

治疗过程:

2004年7月底无明显诱因发现颈部增粗伴有颈痛、发热,体温在37.0-37.9ºC之间,当地医院查甲状腺功能示:

FT3 14.05pmol/l(2.3-6.3)↑ ;

FT4 57.51pmol/l(10.3-24.4)↑ ;

TSH 0.05μIU/ml(0.4-4)↓ ;

甲状腺微粒体抗体9.4%(<20%);

甲状腺球蛋白抗体11.3%(<20%);

白细胞 2.8×109/L ↓ ;

血沉61mm/h ↑;

甲状腺超声报告多发性密度不均影;

甲状腺显像示摄锝功能低下,甲状腺不显影;

甲状腺吸碘率明显降低 2h 0.1% ,4h 0.3%;

诊断为亚急性甲状腺炎

给予青霉素,地塞米松以后体温正常,改强的松口服治疗1月,疼痛缓解。

随后体重增加10kg,停药后颈部疼痛伴低热复发,再次服用强的松后有效,但甲状腺肿大持续肿大。

2005年1月11日(起病半年后)到北京协和医院内分泌科就诊

查体:血压100/80mmHg,眼球不突,活动灵活,甲状腺II度质中,无压痛,无结节,心率80次/分。

查甲状腺功能示:

FT3: 1.19ng/ml;

FT4: 4.01ug/dl;

TSH: 66.742μIU/ml↑;

甲状腺微粒体抗体63.9U/ml;

甲状腺过氧化物酶抗体41.5U/ml;

甲状腺球蛋白>1000ng/ml;

血沉 63mm/h↑;

白细胞4.68×109/L,中性63.4%;

超声示甲状腺弥漫性病变,颈部淋巴结可见;

考虑亚急性甲状腺炎可能大,嘱随诊血沉和甲状腺功能变化。

2005年12月27日(1年半后)到解放军总医院内分泌科就诊

诉颈部增粗1年半,明显增粗一周,略心悸,无出汗手抖,睡眠差 ,体重无下降,怕冷,无颈部不适。

查体:眼球不突,活动好,甲状腺III,质韧,心率84次/分。

查甲状腺功能示:

T3 2.47nmol/l;

T4 124.5nmol/l;

FT3 5.13pmol/l;

FT4 13.75 pmol/l(10.3-24.4);

TSH 1.61μIU/ml;

TGAb51.6IU/ml;

TPOAb 26.5u/ml ;

查血常规示:白细胞3.3 ×109/L 。

查超声示:超声见甲状腺体积明显增大,形态失常,实质回声减低,不均匀,内可见条索状强回声,未见明显占位性病变,甲状腺内可见丰富血流信号,双侧颈部未见肿大淋巴结。

超声诊断:桥本甲状腺炎合并甲亢

2005年12月30日超声引导下右侧甲状腺实质弥漫性病变穿刺活检,彩超探头支架引导下,取出灰白色软组织2条,直径约0.1cm,长分别为1.6cm和1.4cm,病理报告(病理号463321)为右侧甲状腺组织,部分滤泡萎缩,嗜酸性变,间质淋巴组织增生,符合桥本甲状腺炎改变。

病理诊断:桥本甲状腺炎(图1)

图1

经过甲状腺活检后自觉甲状腺体积较前略缩小,

2006年1月19日 再次到北京协和医院就诊

查:甲状腺右叶III度,左叶II度,韧,淋巴结未触及。诊断为桥本甲状腺炎,考虑到甲状腺功能正常范围,无特殊处理。

3个月后再次出现低热乏力,伴有颈部疼痛不适,食欲差,睡眠差,2月内体重下降2kg,口服强的松20mg/d 治疗2周,颈痛缓解,但仍低热,体温在37-38°C之间;

5月后(2006年6月12日)第三次到北京协和医院就诊,查:甲状腺右叶III度,左叶II度,韧,结节状,心率100次/分,齐,声音不嘶哑

考虑诊断为桥本甲状腺炎,为除外淋巴瘤,借阅甲状腺穿刺活检片请病理科会诊排除淋巴瘤,予扶他林1-2次/日口服。

以后患者在当地医院随诊甲状腺功能,逐渐甲状腺功能低下,口服左旋甲状腺素,剂量为25-75μg/d,用药4月后甲状腺功能正常范围停药,停药后3月又出现颈部疼痛和低热,体温37-38ºC之间。

2007年11月27日到北京朝阳医院内分泌科就诊

查甲状腺III度,弥漫性肿大,质地硬,未触及结节,查甲状腺功能示:FT3 0.54pg/ml↓, FT4 0.16ngd/l↓,TSH 84.35μIU/ml↑。

吸碘率正常,2h 22.3%,4h33%,24h 25.6%

超声:甲状腺二叶对称性弥漫性肿大,左叶厚4cm,右叶厚3.2cm,峡部1.3cm,形态丰满,包膜光滑,内部呈中低回声,呈结节样改变,CDFI示血流丰富,双侧颈部未见明显肿大淋巴结,甲状腺肿大伴回声改变,血供增加,超声考虑桥本甲状腺炎可能大 。(图2,图3)

图2

图3

临床诊断:

1.疼痛型桥本甲状腺炎

2.原发性甲状腺功能减退

治疗:

给予左旋甲状腺素75μg/d,逐渐加量到100μg/d维持

5年后随诊,甲状腺疼痛消失,甲状腺体积略减小,但仍明显肿大,左旋甲状腺素100μg/d维持后甲状腺功能正常范围,未诉颈部疼痛。

病理特点:

1.以甲状腺肿大和发热颈痛为主要表现,病程持续数年时间;

2.临床表现符合亚急性甲状腺炎;

3.病理诊断为桥本甲状腺炎;

4.最终诊断为疼痛性桥本甲状腺炎,最后发展成持续甲减。

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