女性39岁，颈痛发热

主诉：颈部增粗伴间断颈痛发热3年余。

现病史：因颈部增粗伴间断颈痛发热3年余于2007年11月27日北京朝阳医院内分泌科就诊。

既往史：体健，否认传染病史。

个人史：否认过敏史。

治疗过程：

2004年7月底无明显诱因发现颈部增粗伴有颈痛、发热，体温在37.0-37.9ºC之间，当地医院查甲状腺功能示：

FT3 14.05pmol/l（2.3-6.3）↑ ；

FT4 57.51pmol/l（10.3-24.4）↑ ；

TSH 0.05μIU/ml（0.4-4）↓ ；

甲状腺微粒体抗体9.4%（<20%）；

甲状腺球蛋白抗体11.3%（<20%）；

白细胞 2.8×109/L ↓ ；

血沉61mm/h ↑；

甲状腺超声报告多发性密度不均影；

甲状腺显像示摄锝功能低下，甲状腺不显影；

甲状腺吸碘率明显降低 2h 0.1% ，4h 0.3%；

诊断为亚急性甲状腺炎

给予青霉素，地塞米松以后体温正常，改强的松口服治疗1月，疼痛缓解。

随后体重增加10kg，停药后颈部疼痛伴低热复发，再次服用强的松后有效，但甲状腺肿大持续肿大。

2005年1月11日（起病半年后）到北京协和医院内分泌科就诊

查体：血压100/80mmHg，眼球不突,活动灵活，甲状腺II度质中，无压痛，无结节，心率80次/分。

查甲状腺功能示：

FT3： 1.19ng/ml；

FT4： 4.01ug/dl；

TSH： 66.742μIU/ml↑；

甲状腺微粒体抗体63.9U/ml；

甲状腺过氧化物酶抗体41.5U/ml；

甲状腺球蛋白>1000ng/ml；

血沉 63mm/h↑；

白细胞4.68×109/L，中性63.4%；

超声示甲状腺弥漫性病变，颈部淋巴结可见；

考虑亚急性甲状腺炎可能大，嘱随诊血沉和甲状腺功能变化。

2005年12月27日（1年半后）到解放军总医院内分泌科就诊

诉颈部增粗1年半，明显增粗一周，略心悸，无出汗手抖，睡眠差 ，体重无下降，怕冷，无颈部不适。

查体：眼球不突，活动好，甲状腺III,质韧，心率84次/分。

查甲状腺功能示：

T3 2.47nmol/l；

T4 124.5nmol/l；

FT3 5.13pmol/l；

FT4 13.75 pmol/l（10.3-24.4）；

TSH 1.61μIU/ml；

TGAb51.6IU/ml；

TPOAb 26.5u/ml ；

查血常规示：白细胞3.3 ×109/L 。

查超声示：超声见甲状腺体积明显增大，形态失常，实质回声减低，不均匀，内可见条索状强回声，未见明显占位性病变，甲状腺内可见丰富血流信号，双侧颈部未见肿大淋巴结。

超声诊断：桥本甲状腺炎合并甲亢

2005年12月30日超声引导下右侧甲状腺实质弥漫性病变穿刺活检，彩超探头支架引导下，取出灰白色软组织2条，直径约0.1cm，长分别为1.6cm和1.4cm，病理报告（病理号463321）为右侧甲状腺组织，部分滤泡萎缩，嗜酸性变，间质淋巴组织增生，符合桥本甲状腺炎改变。

病理诊断：桥本甲状腺炎（图1）

图1

经过甲状腺活检后自觉甲状腺体积较前略缩小，

2006年1月19日 再次到北京协和医院就诊

查：甲状腺右叶III度，左叶II度，韧，淋巴结未触及。诊断为桥本甲状腺炎，考虑到甲状腺功能正常范围，无特殊处理。

3个月后再次出现低热乏力，伴有颈部疼痛不适，食欲差，睡眠差，2月内体重下降2kg，口服强的松20mg/d 治疗2周，颈痛缓解，但仍低热，体温在37-38°C之间；

5月后（2006年6月12日）第三次到北京协和医院就诊，查：甲状腺右叶III度，左叶II度，韧，结节状，心率100次/分，齐，声音不嘶哑

考虑诊断为桥本甲状腺炎，为除外淋巴瘤，借阅甲状腺穿刺活检片请病理科会诊排除淋巴瘤，予扶他林1-2次/日口服。

以后患者在当地医院随诊甲状腺功能，逐渐甲状腺功能低下，口服左旋甲状腺素，剂量为25-75μg/d，用药4月后甲状腺功能正常范围停药，停药后3月又出现颈部疼痛和低热，体温37-38ºC之间。

2007年11月27日到北京朝阳医院内分泌科就诊

查甲状腺III度，弥漫性肿大,质地硬，未触及结节，查甲状腺功能示：FT3 0.54pg/ml↓， FT4 0.16ngd/l↓，TSH 84.35μIU/ml↑。

吸碘率正常，2h 22.3%，4h33%，24h 25.6%

超声：甲状腺二叶对称性弥漫性肿大，左叶厚4cm，右叶厚3.2cm，峡部1.3cm，形态丰满，包膜光滑，内部呈中低回声，呈结节样改变，CDFI示血流丰富，双侧颈部未见明显肿大淋巴结，甲状腺肿大伴回声改变，血供增加，超声考虑桥本甲状腺炎可能大 。（图2，图3）

图2

图3

临床诊断：

1.疼痛型桥本甲状腺炎

2.原发性甲状腺功能减退

治疗：

给予左旋甲状腺素75μg/d，逐渐加量到100μg/d维持

5年后随诊，甲状腺疼痛消失，甲状腺体积略减小，但仍明显肿大，左旋甲状腺素100μg/d维持后甲状腺功能正常范围，未诉颈部疼痛。

病理特点：

1.以甲状腺肿大和发热颈痛为主要表现，病程持续数年时间；

2.临床表现符合亚急性甲状腺炎；

3.病理诊断为桥本甲状腺炎；

4.最终诊断为疼痛性桥本甲状腺炎，最后发展成持续甲减。