冠状动脉穿孔是冠脉介入治疗中非常严重的并发症，通常表现为造影剂或血液经冠脉撕裂处泄露至血管外，严重时可产生心包积血和心包压塞。在第十六届中国介入心脏病学大会（CIT2018）PCI技术与疗效专场，河北省人民医院齐晓勇教授介绍了冠脉介入并发穿孔的处理策略。

齐晓勇教授在CIT现场进行学术报告。

一、分型

Ⅰ型：造影时仅见到局灶性溃疡性龛影或蘑菇状影向管腔外突出，受损限于管壁中层或外膜，未穿破到血管外，无造影剂外漏证据。

Ⅱ型：属于限制性外漏，造影时可见造影剂漏出血管，漏入到心肌或心包，但没有造影剂喷射状外漏。

Ⅲ型：造影剂从≥1 mm的孔道向心包侧喷射状外漏。

Ⅳ型：造影剂直接漏入冠状静脉窦、左心室或其他解剖腔室（也称Ⅲ-CS型）。

二、危险因素

患者因素：高龄及女性

病变因素：肌桥、急性或慢性完全闭塞病变、成角病变、分叉病变、严重迂曲病变、细小冠脉病变及严重钙化病变。

器械使用：冠状动脉旋磨术、机械血栓抽吸术、冠脉激光成形术等。

三、处理方法

根据穿孔原因、穿孔大小、造影剂溢出面积及患者血流动力学是否稳定制定治疗方案。

处理原则为：

◆停止引起穿孔的操作

◆采用球囊压迫穿孔处，并采用多种方式尽量延长压迫的时间

◆暂停抗凝治疗（已经置入支架者慎用）

◆保持血流动力学稳定，心包置管缓解心包填塞

◆采用覆膜支架或利用微血栓形成终止出血

◆若上述方法均无效，建议外科治疗

其中，覆膜支架使用时应注意覆盖破口，较高压力（14~16 atm）下长时间膨胀。

四、处理要点

（1）第一时间发现穿孔

（2）及早确诊心包填塞

◆患者出现胸痛、胸闷、烦躁、恶心等症状

◆开始时伴发心动过速、低血压状态

◆在X线下很明显的心包透亮区

◆影像可以看见很明显的对比剂外渗

◆行床旁超声检查

（3）准确把握心包穿刺时机，避免次生灾害

◆根据穿孔解剖结构、性质，评估出血速度

◆患者血流动力学、症状、体征情况

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编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 田新芳