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护士从学校、实习到正式工作，「三查九对」不知道被教育了多少遍，尽管如此，临床上还是有换错液体的事情发生。事件发生后，当时护士和护士长，应该如何有效应对呢？

案例：

‌“护士啊，你换错液体啦，那不是他的名字！！！”

走回治疗室，准备给下个宝宝换液体，一个阿姨急忙忙的跑来叫住我！条件反射回来之后，我的第一反应就是：“‌什么？换错液体？不是她小孩的名字？”

上午十点左右，正值换液高峰期，我刚刚换完10床，18床、20床相继来喊护士换液体。我拿着这两个床位的液体就走，由于两幼儿名字读音相近，我把两个床位的液体换错了。

我赶紧和患者家属进行解释，因为这两个床的患者病情一样，输的药物相同，没有什么不良的反应。经过沟通，患者表示理解不追究！

原因分析：

1 三查九对不严格，反问式核查流于形式：如果护士严格进行了核对及反问式核查，就不会有换错液体的事件发生。

2 换药高峰期，护士工作量大，值班人员相对较少，护士一次拿好几个床位的液体，存在隐患。

3 患者年龄大，反应慢：这也是导致护士换错液体的原因。

‌以上种种原因足以说明，换错液体是一件很复杂的问题，处理得好皆大欢喜，处理得不好就会满城风雨。

换错液体后怎么办？

花小护提醒各位小护们，平时与病人和家属的关系要融洽，各类操作要加强核对，出了问题第一时间报告护士长。当然，除非你的能力比护士长强，完全有能力自己搞定。

怎样杜绝护士换错液体呢？

五大招术交给你，使你换错液体机率降低：

招术一、严格三查九对，采用反问式核查，换完液体再行核对一次，。

招数二：护士长采用弹性排班，换液高峰期适当增加人力，避免护士超负荷工作。

招术三、加强对新护士的培养，严格落实核心制度，严格三查九对，针对新护士工作薄弱环节，定期进行督查督导。

招术四、加强巡视，尤其是换液高峰期，重点巡视病人液体的滴速，发祥错误及时纠正，并做好患者的思想工作。

招术五、发生差错及时上报，并组织护士认真讨论发生原因，从总吸取教训，并提出相应的改进措施，防止类似事件的再发生。

当然即使有了以上方法降低换液出错率，但是任何时候，都不能忘了护士的职业精神——慎独。培养慎独精神，护理人员在工作中能获益终身！

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