病例重点

高龄患者，冠脉三支病变，合并房颤和2型糖尿病，如何制定PCI治疗策略？此类患者的术后抗栓方案选择有哪些关键点？

病例提供者：张晓娟 山西省心血管病医院

患者，男，82岁。主诉：发作性胸憋痛2年，加重3天。

现病史

患者于2015年开始间断出现胸前区憋痛，伴头晕、出汗，不伴有恶心、呕吐及肩背部不适等症状，多于快走时出现，含服“速效救心丸”10至20分钟后症状可缓解。

2017年10月于我院住院治疗，明确诊断为冠心病，予以氯吡格雷、达比加群酯、辛伐他汀、单硝酸异山梨酯等药物治疗，冠脉造影显示：左主干未见有意义狭窄，前降支近中段弥漫性病变，狭窄约70%-90%，第一对角支中段100%闭塞，回旋支未见有意义狭窄，第三钝缘支近段狭窄约90%；右冠脉中段狭窄约95%，远段狭窄约80%，后降支开口狭窄约70%，左室后支中段狭窄约90%，冠脉分布呈右优势。当时患者及其家属拒绝CABG及介入治疗，出院后规则服用上述药物。

此次入院前3天，患者静卧状态下也有反复胸前区憋痛症状，每次持续10至30分钟，含服“硝酸甘油”效果不佳。

既往史

有2型糖尿病史3年，2017年10月开始服用二甲双胍联合格列美脲治疗，空腹血糖在7 mmol/L左右，餐后血糖在10 mmol/l左右；有高血压病史4年，血压最高180/90 mmHg，2017年10月开始服用替米沙坦80 mg qd，自诉血压控制在140-150/80-90 mmHg。

体格检查

T：36.5℃，脉搏：94次/分，呼吸：20次/分，血压：140/86 mmHg。神清，双侧颈静脉未见充盈怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率：94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，全腹无压痛，双下肢无水肿。

辅助检查

TNI：0.17 ug/L，血糖：10.5 mmol/L，TC：5.02 mmol/L，LDL-C：1.78 mmol/L，HDL-C：1.24 mmol/L，TG：1.28 mmol/L，ALT：28 U/L。

心彩超：LA 42 mm，LV 54 mm，EF：57%，室壁厚度及运动幅度正常。

心电图

诊断

1、冠心病，不稳定型心绞痛，心律失常，阵发心房颤动，阵发心房扑动；2、高血压病3级，极高危；3、2型糖尿病。

风险评分

Grace评分：142.2，Crusade评分：50，高危。

治疗经过

对右冠脉中段病变行PCI治疗，给予肝素7000 IU，选择6F JR3.5（Cordis）导丝导引下，放置到右冠脉口，选择Runthrough导丝（Terumo）送至左室后支远段，选择PTCA球囊（2.5×1 mm，LEPU）对中段病变预扩张，用12 atm扩张2次，每次扩张时间10秒，于右冠脉中段植入Nano支架（4.0×21 mm，LEPU），用8 atm扩张2次，每次扩张时间10秒，选择NC TREK球囊（4.5×12 mm，Abbott）于支架内后扩张，用16 atm扩张2次，每次扩张时间20秒。术毕复查造影右冠脉中段未见明显残余狭窄，TIMI血流3级。

术后用药：1、阿司匹林肠溶片 100 mg qd，2、氯吡格雷 75 mg qd，3、阿托伐他汀 20 mg qn，4、美托洛尔缓释片 95 mg qd，5、单硝酸异山梨酯缓释片 60 mg qd，6、尼可地尔 5 mg，tid，7、低分子肝素 4250 IU，q12h×3天，8、厄贝沙坦 150 mg，qd，9、阿卡波糖 50 mg，tid，10、甘精胰岛素 8U，睡前ih。

术后患者日常活动未再出现心绞痛症状，血压维持在130/80 mmHg左右。

主要PCI图

临床思辨

1、风险评估：患者，82岁，高龄男性，既往因不稳定型心绞痛入住我院，冠脉造影显示三支病变，但是患者及其家属拒绝CABG及介入治疗。患者出院后规律服用二级预防药物，但是仍旧有反复心绞痛发作。

此外，患者合并阵发房颤，由于心输出量减少25%，心绞痛发作频繁，计算患者GRACE评分142.2分，入院后6月内死亡率16%，出血评分50分，出血概率11.9%，为出血高危人群，预后较差，住院期间死亡率较高。

2、治疗决策：患者为冠脉三支病变，右冠脉及前降支均为严重狭窄，右冠脉狭窄更重，故决定分次介入治疗。首先对右冠脉行介入治疗，给予阿司匹林+氯吡格雷+低分子肝素观察1周，未见出血及MACE事件，拟择期（至少1月，并观察患者出血情况及心绞痛发作情况）再对前降支病变行介入治疗。支架方面选择二代支架，如果患者发生上消化道出血等事件，可以考虑缩短双联抗血小板时间。

3、术后抗栓方案：患者高龄，冠脉三支病变，不良预后的绝对风险高，考虑到严重出血和卒中并发症风险的增加，应充分权衡血栓与出血的风险，常规阿司匹林+氯吡格雷+低分子肝素方案已经满足了房颤的抗栓治疗要求。

中长期抗栓用药上，阿司匹林+氯吡格雷+华法林三联抗栓3月，后调整为华法林+氯吡格雷或阿司匹林，联合胃黏膜保护剂至少12月（Ⅱa/C）。

用药小贴士

糖代谢异常是心血管疾病的重要危险因素。由于胰岛素抵抗、高糖血症、肥胖、炎症等因素的存在，糖尿病患者的动脉粥样硬化往往累及范围更加广泛，狭窄程度更加严重，复合病变如出血、溃疡、栓塞、钙化等更多见。

既往循证医学证据表明：

1、糖尿病合并心血管疾病的患者，使用双重抗血小板治疗可显著降低心血管事件发生率。

2、氯吡格雷联合阿司匹林是不稳定型心绞痛、心肌梗死以及接受PCI治疗患者的用药基石，可进一步降低冠心病合并糖尿病患者心血管事件的风险。停用氯吡格雷后，心血管事件的风险大幅度增加。

3、2012年，美国糖尿病学会在糖尿病诊疗标准中指出：发生ACS后，阿司匹林联合氯吡格雷治疗1年是合理的，B级证据。