做好超声引导下脊柱中轴神经阻滞，先要掌握这些

　　“

　　翻译

　　厦门大学附属中山医院：柴彬

　　指导老师

　　北京协和医院：崔旭蕾

　　 腰椎解剖

　　突出的棘突位于中线；

　　椎板和关节面（上、下关节突）位于棘突前外侧；

　　横突位于椎板的侧面和前方；

　　椎体位于脊柱中线和最前方；

　　腰椎的外侧是脊旁肌（例如，竖脊肌）；

　　腰方肌位于最外侧，从第十二肋延伸至髂嵴；

　　竖脊肌前方是腰大肌；腰大肌前方是腹腔。

　　图示文字英译汉

　　PSM=paraspinal muscle

　　（e.g.，multifidus &erector spinae muscles）

　　PSM：脊旁肌（例如：多裂肌或竖脊肌）

　　QL：quadratus lumborum muscle

　　QL：腰方肌

　　PsMM：psoas major muscle

　　PsMM：腰大肌

　　peritoneum：腹膜

　　vertebra：椎骨

　　棘突之间是棘突间隙或椎板间隙；

　　进入硬膜外或蛛网膜下腔之前，会遇到以下韧带（从后到前）：

　　棘上韧带

　　棘间韧带

　　黄韧带

　　硬膜外间隙的前方是硬脊膜和蛛网膜下腔，包含脑脊液（CSF）、脊髓（头侧至L1-2）或马尾（尾侧至L1-2）；

　　蛛网膜下腔前方是后纵韧带和椎体后缘。

　　以下结构可在超声下可视化：

　　骨结构——棘突、椎板、小关节、横突和椎体后缘

　　韧带——黄韧带和后纵韧带

　　肌肉——脊旁肌（竖脊肌、腰方肌）和腰大肌

　　硬脊膜

　　硬膜外血管（可见血管搏动，多见于年轻受试者）

　　腹膜

　　超声分辨率不能明显区分：

　　硬脊膜/黄韧带（这些结构可能表现为一条高回声线影）；

　　椎体后缘的后纵韧带（这些结构通常表现为一条高回声线影）。

　　扫描技术

　　患者坐位，躯干弯曲以扩大棘突间隙；

　　触诊每侧髂嵴最高点并标记嵴间线（大致在L3-4水平）；

　　选择2-5MHz凸阵超声探头并将其放置在L3或L4椎体水平；

　　使用足够的超声凝胶，以确保超声探头和皮肤接触良好，并消除潜在的空气滞留导致成像不佳（伪像）；

　　调整适当的超声视野深度（通常>6-8cm），聚焦范围（通常>5cm）和增益。

　　硬膜外/蛛网膜下腔定位技术

　　Iliac crest：髂嵴

　　横断面超声图像显示表浅、位于中线的低回声骨声影，代表棘突后轮廓；

　　每个椎板呈现为棘突前外侧高回声线影；

　　每个横突呈现为椎板前外侧高回声线影。

　　棘突横向扫描

　　spinous process：棘突

　　lamina：椎板

　　transverse process：横突

　　anterior：前方

　　横向超声图像显示表浅、位于中线的低回声骨声影，代表棘突的后轮廓；

　　放置超声探头，使超声探头的中点与棘突的中点对齐；

　　标记不同椎体水平的棘突在脊柱中线皮肤表面的定位。

　　注意以下结构距离皮肤的深度：

　　棘突

　　椎板

　　横突

　　接下来，通过向头侧或尾侧移动超声探头，直到棘突低回声骨性声影消失，此即为棘突间隙。

　　棘突间隙横扫

　　interspinous space：棘突间隙

　　epidural space：硬膜外间隙

　　subarachnoid space：蛛网膜下腔

　　posterior border of vertebral body：椎体后缘

　　note soft tissue at this level(not bone)：

　　此位置是软组织（不是骨骼结构）

　　可通过在横断面上缓慢地头尾移动超声探头，评估棘突间隙的距离（宽度）；或者通过向头端或尾端改变超声探头角度，以确定棘突间隙大小；

　　通过微调探头角度可识别两个相邻棘突的骨性声影间隙，此即为狭窄的棘突间隙；

　　记录从皮肤到黄韧带和硬脊膜的距离。黄韧带和硬脊膜通常并不呈现为两个独立的结构；

　　通常，黄韧带/硬脊膜复合体呈现为一条高回声线；

　　最后，在超声探头两端做标记来记录棘突间隙水平。

　　解剖相关

　　脊柱横断面扫描

　　spinous process bony shadow：棘突骨声影

　　spinal canal：椎管

　　vertebral body：椎体

　　transverse process：横突

　　lamina：椎板

　　posterior：后方

　　superior articular process：上关节突

　　pedicle：椎弓根

　　vertebral body（posterior body）：椎体（后缘）

　　lamina：椎板

　　棘突间隙横断面扫描

　　interspinous process（no bony shadow）：

　　棘突间隙（非骨性声影）

　　ligamentum flavum：黄韧带

　　dura：硬脊膜

　　vertebral body：椎体

　　facet：关节突

　　dura：硬脊膜

　　facet joint：关节突关节

　　临床拾萃

　　在脊柱中轴神经阻滞之前，预先的脊柱超声扫查成像具有以下优点：

　　准确测定椎体节段和棘突间隙（从骶骨向头侧计数）；

　　脊柱中线的精确定位（棘突的位置）；

　　用于评估脊柱中轴神经阻滞的最佳进针点位置（即无阻挡的脊柱间隙）；

　　神经阻滞进针前皮肤至黄韧带/硬脊膜距离的测定；

　　评估脊柱侧凸、既往椎板切除和器械植入术后的解剖异常和病理学改变；

　　神经定位。

　　计数脊柱节段

　　a continuous bony line：一条连续的骨骼线

　　cephalad：头端

　　L5: L5水平

　　sacrum：骶骨

　　脊柱旁正中矢状位扫描（如上图）

　　可以清晰显示骶骨和椎板间隙。

　　这是一种更精确的确定脊柱节段的方法，而不是依赖于髂嵴估计L3-4间隙所在水平。

　　骶骨在超声图像上表现为连续的高回声线（尾端，上图中的白色箭头）和下方的骨声影；

　　一旦L5和骶骨之间的椎板间隙被识别，L5节段可以标记在皮肤上。

　　旁正中矢状位声窗

　　midline：脊柱中轴

　　buttock：臀部

　　right：右侧

　　如果脊柱中线棘突间隙超声波扫查受限，建议采用旁正中入路。

　　将凸阵超声探头放置在棘突外侧的矢状位平面上。

　　矢状位旁正中椎板间隙扫描

　　LF/dura：ligamentum flavum

　　LF/dura=黄韧带/硬脊膜

　　PBVB：posterior border of vertebral body

　　PBVB=椎体后缘

　　PLL：posterior longitudinal ligament

　　PLL=后纵韧带

　　两个相邻椎体的椎板超声下为高回声骨性轮廓，其下方有相应的骨声影。

　　在两个椎板之间的纵向声窗内，寻找高回声的黄韧带和硬脊膜（更表浅、位于后方）以及后纵韧带和椎体后缘（位于前方）。

　　旁正中声窗的大小（即高回声黄韧带/硬脊膜复合体的长度）是穿刺针进入椎板间隙的非常实用的指标。

　　更外侧，相邻小关节（上下关节突）形成连续波浪状的高回声线（如下图）。

　　黄韧带、硬脊膜和后纵韧带在这一视窗中不再可见。

　　小关节矢状位旁正中扫描

　　skin：皮肤

　　facet：关节突

　　当超声探头向外移动时，横突（TP）在矢状位视图中显示出来（如下图）。

　　腰大肌在相邻横突间隙可见。

　　横突旁正中矢状位扫描

　　ESM ： erector spinae muscle

　　ESM ：竖脊肌

　　PsMM ： psoas major muscle

　　PsMM ：腰大肌

　　TP ： transverse process

　　TP ：横突

　　一旦小关节和/或横突可见，这表明超声探头向外侧移动幅度太大，下一步应向内侧移动超声探头以捕获椎板和椎板间隙矢状位视图。

　　在年轻的成年受试者中，有可能看到硬膜外血管搏动。硬膜外血管搏动在新生儿和婴儿硬膜外腔尤为明显。

　　检查脊柱各节段的旁正中声窗，并选择最佳的椎板间隙方便穿刺针穿刺及穿刺过程畅通无阻。

　　PLL ： posterior longitudinal ligament

　　PLL ：后纵韧带

　　D ： dura

　　D ：硬脊膜

　　LF ： ligamentum flavum

　　LF ：黄韧带

　　PLL ：后纵韧带

　　TP ：横突

　　D ： dura

　　D ：硬脊膜

　　LF ：黄韧带

　　PLL ：后纵韧带

　　sacrum：骶骨

　　超声图像：L2-3棘突间隙的特征

　　L2棘突横向扫描

　　skin：皮肤

　　lamina：椎板

　　L2-3棘突间隙的横向扫描

　　skin：皮肤

　　dura：硬脊膜

　　PLL ：后纵韧带

　　TP ：横突

　　facet：关节突

　　L2-3椎板间隙矢状位旁正中扫描

　　LF/dura ： ligamentum flavum/dura

　　LF/dura ：黄韧带/硬脊膜

　　PBVB ： posterior border of vertebral body

　　PBVB ：椎体后缘

　　PLL ：后纵韧带

　　特点：

　　黄韧带/硬脊膜和后纵韧带在椎板间隙可视；

　　椎板间隙位于棘突外侧和小关节内侧。

　　L2-3小关节位置矢状位旁正中扫描

　　skin：皮肤

　　facet：关节突

　　特点：

　　小关节形成连续波浪状的高回声线；

　　黄韧带和硬脊膜不再可见。

　　L2-3矢状位旁正中扫描

　　横突定位

　　skin：皮肤

　　PsMM ：腰大肌

　　peritoneum ：腹膜

　　L2 TP：L2 横突

　　特点：

　　每个横突（TP）在一个高回声的骨轮廓下投射一个低回声的骨声影；

　　腰大肌（PsMM）在横突之间可见。

　　L5-骶骨棘突间隙的特征

　　L5-S1棘突间隙的横向扫描

　　骶骨横向扫描

　　skin：皮肤

　　sacrum：骶骨

　　sacral canal : 骶管

　　L5-S1间隙矢状位旁正中扫描

　　skin：皮肤

　　LF/dura：黄韧带/硬脊膜

　　sacrum：骶骨

　　椎板切除术后

　　椎板切除术后瘢痕扫描，获取横向和纵向超声视图；

　　注意棘突的缺失；

　　箭头：疤痕。

　　skin：皮肤

　　scar tissue：瘢痕组织

　　dura sac：硬膜囊

　　spine：椎体

　　矢状位扫描可见高回声硬膜囊，实时扫描下可见其搏动，蛛网膜下腔是无回声的。

　　横向扫描可见环状硬脊膜（箭头所指），实时扫描状态下它是搏动性的。

　　腰椎侧凸（向右凸起）

　　重度脊柱侧凸患者右侧有明显的弧形弯曲；

　　中线棘突间隙难以通过触诊明确。

　　A：

　　横断面扫描显示中线棘突（SP）和右侧椎板（L）；

　　左侧的椎板不可见。横突（TP）在两侧都可视。

　　B：

　　横断面扫描显示中线棘突间隙（注意不存在骨声影）和黄韧带/硬脑膜（LF/D）复合体（高回声线）和后纵韧带/椎体（PLL/VB）复合体（高回声线，在更深处）；

　　注意，后纵韧带/椎体线（PLL/VB）不是位于中线，而是向右移位，表明脊柱侧凸脊柱向右侧凸出。

　　http://usra.ca/regional-anesthesia/specific-blocks/trunk/neuraxialblock.php

　　参考文献：

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