病史简介

患者，男性，52岁，因“车祸致头面胸部及全身多处受伤一天”入院。

患者1天前骑电瓶车被卡车撞倒受伤，伤后右侧头面部出血，右上肢活动障碍，右眼视力下降。送至当地医院检查后诊断：“右颞硬膜外血肿，颅底骨折，颞骨骨折，右侧视神经损伤，右侧气胸伴多发肋骨骨折，右肱骨骨折等”，给予右侧胸腔闭式引流，右肱骨石膏固定。为进一步治疗转来宁波市李惠利医院神经外科。

入院查体：T 37.6℃，P 85次/分，R 18次/分，BP 156/77mmHg 神志嗜睡，呼唤睁眼，唤醒后能正确对答，右眼淤肿，双侧瞳孔不等大，右侧直径3.0mm，左侧2.5mm，右眼无光感，左眼视力粗测良好，右侧瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射灵敏，左侧瞳孔直接对光反射灵敏，间接对光反射消失。右侧颧面部肿胀，压痛。颈无抵抗。右侧胸壁压痛，可及捻发感，可见一条胸腔闭式引流管，有少量气体溢出，可见水封瓶波动，右肺呼吸音低。右上肢石膏固定，肢端血运可，手指活动存在，余肢体活动可。GCS：14分。

辅助检查：2018-1-10复查头部及胸部CT：右颞部硬膜外血肿。右侧颞骨、颧弓骨折，右侧颅底多发骨折（图1）。右侧液气胸，胸腔引流管在位。右侧多发肋骨骨折。右肱骨正侧位片：右侧肱骨下端粉碎性骨折。

图1. 2018-1-10入院时头CT：右颞部硬膜外大血肿。右侧颞骨、颧弓骨折，右侧颅底多发骨折。

诊疗经过

鉴于患者有轻微头痛头晕，病情稳定，颅高压尚可，入院后完善各项辅助检查，预防感染、止血、神经营养等保守治疗。拟头部情况稳定后，转骨科行右肱骨手术治疗。保守治疗一周后（2018-1-17）头颅CT显示右颞硬膜外血肿基本同前（图2），遂继续保守治疗。2018-1-22及27日再次复查头颅CT，显示右颞硬膜外血肿较前逐渐吸收，密度降低（图3）。

患者头痛头晕逐渐好转，右眼视力也较前好转。胸腔积血明显减少，拔除引流管。遂转骨科行右肱骨手术治疗。骨科手术后患者病情恢复可，也无明显头痛加重等。出院前常规给予复查头颅CT(2018-2-5)提示右颞部硬膜外血肿新鲜出血（图4）。考虑暂缓出院，并转回我科。患者转回我科后当天出现剧烈头痛，再行复查头颅CT及预约CTA。2018-2-9 CT提示右颞硬膜外血肿较前明显增多（图5）。

2018-2-13 CTA提示右颞部DAVF可能（图6），建议DSA。仔细阅片CTA未见明显引流静脉，考虑右侧脑膜中动脉假性动脉瘤可能更大。次日行 DSA检查，证实为“右侧脑膜中动脉假性动脉瘤”（图7）。当日即行“右侧翼点入路，脑膜中动脉假性动脉瘤切除加血肿清除术”（图8）。病理回报：镜下纤维细胞增生，可见血凝块伴机化（图9）。2018-2-27 复查CTA提示右侧脑膜中动脉假性动脉瘤术后改变，未见残余及复发（图10）。

图2. 2018-1-17头颅CT显示右颞硬膜外血肿基本同前，密度稍降低。

图3. 2018-1-22及2018-1-27再次复查头颅CT显示右颞硬膜外血肿较前逐渐吸收，密度降低。

图4. 骨科术后复查头颅CT(2018-2-5)提示右颞部硬膜外血肿新鲜出血。

图5. 2018-2-9 CT提示右颞硬膜外血肿较前明显增多。

图6. 2018-2-13 CTA提示右颞部DAVF可能。

图7. 2018-2-14 DSA提示右侧脑膜中动脉假性动脉瘤。

图8. 2018-2-14行“右侧翼点入路，脑膜中动脉假性动脉瘤切除术”，术中见假性动脉瘤包膜形成。

图9. 病理回报：镜下纤维细胞增生，可见血凝块伴机化。

图10. 2018-2-27 复查CTA提示右侧脑膜中动脉假性动脉瘤术后改变，未见残余及复发。

讨论

脑膜中动脉（MMA）假性动脉瘤比较少见，占颅内动脉瘤比例不到1%。70-90%的病例合并骨折线经过脑膜中动脉行程的颞骨骨折，其余的病例发生在重症颅脑外伤的独立骨折处、或者医源性损伤。急性或迟发的硬膜外血肿（70%）是其主要表现，亦可表现为蛛网下腔出血、硬膜下血肿及脑内血肿。MMA假性动脉瘤从创伤到假性动脉瘤破裂的时间窗是1天到1年，绝大部分破裂发生在30天内。此病症破裂率超过80%，有较高的死亡率（20%）[1]。

有研究组造影检查446例头部外伤患者双侧脑膜中动脉，MMA动脉瘤发生率是4%[2]。另有研究造影检查80例小到中型的急性硬膜外血肿，MMA假性动脉瘤发生率为13.6%[3]。在临床治疗中，颅脑外伤患者并发MMA假性动脉瘤病例并不如以上文献报道发生率高，甚至可以说罕见，这可能和该疾病有一定自愈性有关。大部分的MMA假性动脉瘤在创伤修复过程中发生栓塞、闭塞而消失，被发现的假性动脉瘤往往是那些未自愈而并发迟发性出血的病例。另有一部分MMA假性动脉瘤急性破裂出血病例往往未经明确诊断，而急诊行血肿清除术治疗。

MMA假性动脉瘤的诊断：1. MMA假性动脉瘤往往在初始诊断时被忽略，发生迟发性的硬膜外血肿高度提示该疾病。2. 虽然CT和MRI不能确诊，亦不能忽略其提供的间接诊断依据。3. CTA及DSA可明确诊断，由于CTA有可能漏诊，推荐同时进行CTA及DSA检查[4]。4. 推荐对于伴有颅底骨折的脑内血肿的头部外伤患者行CTA检查[5]。

由于MMA假性动脉瘤的自然病程目前尚不明确，治疗上目前亦无明确的指南。目前治疗上有三种方案：保守治疗、血管内介入治疗、开颅手术治疗。因为其有一定的自愈性，少数未破裂MMA假性动脉瘤可采取保守治疗。但因其有较高的破裂率及死亡率，目前主流观点都支持对其进行处理。对于破裂MMA假性动脉瘤，甚至可等同于颅内破裂动脉瘤，建议急诊处理。对于介入及手术治疗的选择，目前大多采用介入手段（90%），因其有创伤小、颈外动脉系统操作并发症较少的特点。本例病例中，我们采用反复衡量后采用了开颅手术的方案的原因是：该患者有明显的占位效应，介入栓塞并不能解决占位效应。虽然栓塞后假性动脉瘤可能萎缩，硬膜外血肿亦可能逐渐吸收，但效果并不明确。手术过程中的证据最终也支持我们的判断，假性动脉瘤的包膜已完全形成，除了载瘤动脉MMA供血，硬膜上亦有新生成的滋养血管通过包膜向其供血。病理回报：镜下纤维细胞增生，可见血凝块伴机化，同样支持需通过手术解决其占位效应。

参考文献

1. Jae-Yoon Lee, Cheol-Young Lee, Hyun-Woo Kim. Angiographically Progressive Change of Traumatic Pseudoaneurysm Arising from the Middle Meningeal Artery. J Korean Neurosurg Soc 2014;56(5):423-7.

2. Khursheed Nayil, Altaf Ramzan, Rumana Makhdoomi, Abrar Wani, Javeed Zargar, Feroze Shaheen. Incidental Traumatic Pseudoaneurysm of the Middle Meningeal artery: Case Report and literature Review. Turk Neurosurg 2012;22(2):239-41.

3. Peres C M, Caldas J G, Jr P P, et al. Endovascular management of acute epidural hematomas: clinical experience with 80 cases. Journal of Neurosurgery, 2017;4:1-7.

4. Xiaohua Wu, Yichao Jin, Xiaohua Zhang. Intraparenchymal Hematoma Caused by Rupture of the Traumatic Pseudoaneurysm of Middle Meningeal Artery. J Craniofac Surg 2014;25(2):e111- 3.

5. D Jussen, E Wiener, P Vajkoczy, P Horn. Traumatic middle meningeal artery pseudoaneurysms Diagnosis and endovascular treatment of two cases and review of the literature. Neuroradiology 2012;54(10):1133-6.