对一例颅内静脉窦血栓形成病例的思考
第一部分：病例情况
1、患者基本情况
姓名：QL
年龄： 16
性别 ： 女
所在地： 江苏
职业： 学生
身高 ： 160 厘米，体重 * ：50公斤，BMI* ：19.53，
体温：36.7 ℃ ，心率 *： 80 次/分
2、主诉与现病史
主诉： 因“急起头痛5天”入院。
现病史：患者3周前着凉后咳嗽，后未有明显不适，5天前患者出现头痛，以左侧枕后至顶、额部为主，放射状针刺痛，持续休息后未有缓解，近1天患者出现言语不能，主要表现为说不出来物品名称，反应较常有所迟钝，门诊拟“中枢神经系统感染可能”收治入院，患者病程中未诉有发热，诉有视物模糊，未诉视物成双，未诉肢体麻乏力，行走尚平稳，食纳尚可，大小便如常。
3、既往史
1、糖尿病 0 年；
2、高血压 0 年；
3、无饮酒、抽烟、药物接触史
4、无骨科相关疾病*
5、无其他心脏相关疾病
6、患有其他疾病：多囊卵巢综合征，服用孕酮3月余
7、无家族史
4、体格检查
一般情况 ：T 37.5℃，P 80次/分，R 18 次/分，BP 132/78 mmHg 。
专科情况：一般情况可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，双肾区无扣痛，双下肢不肿。专科：神清，精神可，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5°，肌张力未有减低未有增高，腱反射（+），病理征（-），脑膜刺激征（±），感觉、共济检查（-），命名性失语。
5、实验室检查
血糖 ： 5.0mmol/L，糖化血红蛋白： 5.2 %
血脂 ：LDL 1.6mmol/L，TC 3.8mmol/L，TG 0.6mmol/L，HDL 1.8 mmol/L，
血压 ： 132/78 mmHg，
其他检查：脑电图：未见异常。胸部CT:未见异常
血常规：白细胞计数 12.92 10^9/L ↑，中性粒细胞绝对值 10.35 10^9/L ↑。
凝血检测： D-二聚体（DD） 343 ng/ml(DDU) ↑
脑脊液常规、生化、免疫、病理：未见异常。
脑脊液自身免疫性脑炎抗体检测及病毒抗体组套：未见异常
6、影像学检查
CT：左侧颞叶出血性病灶，结合病史，考虑出血脑梗死
头颅MRI：左颞叶病灶伴少量出血。
磁共振头颈动脉成像（MRA）：未见异常。
磁共振静脉成像（MRV）：左横窦及乙状窦未显示，考虑局部静脉窦血栓形成；左颞叶异常信号，考虑出血性脑梗死
7、诊断流程
颅内静脉血栓形成诊断依据：
1.青年女性，急性起病，主要症状为单侧头痛为主伴有言语不能；
2.既往：多囊卵巢病史，服用孕激素；
3.查体：神清，精神可，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5°，肌张力未有减低未有增高，腱反射（+），病理征（-），脑膜刺激征可疑，感觉、共济检查（-），命名性失语。
4.辅助检查：头颅CT（2018-05-15）：左侧颞叶出血性病灶，结合病史，考虑出血脑梗死，磁共振平扫：左颞叶病灶伴少量出血；磁共振静脉成像：左横窦及乙状窦未显示，考虑局部静脉窦血栓形成。
8、初步诊断
1.颅内静脉窦血栓形成（急性期，左侧横窦及乙状窦）
2.多囊卵巢综合征
9、治疗
1.低盐饮食；
2.低分子肝素抗凝，抗生素抗感染；改善循环，神经营养；
3.言语功能锻炼；预防并发症（保护胃肠粘膜）；
4、使用活血化瘀药物：
应用血塞通：√是
用法与用量：0.4g，ivgtt，qd
10、出院诊断
1.颅内静脉窦血栓形成（急性期，左侧横窦及乙状窦）
2.多囊卵巢综合征
第二部分：病例分析
1.本病应与中枢神经系统感染相鉴别，后者起病急骤，主要以头痛、恶心呕吐为主，可伴有局灶性神经功能缺损，脑电图提示异常脑电图，腰穿脑脊液检查提示中枢神经系统感染征象。
2.当前国际主要将颅内静脉窦血栓形成：1）脑静脉窦血栓形成；2）皮层静脉血栓形成；3）脑深静脉血栓形成三种形式，该患者考虑脑静脉窦血栓形成，病因为多囊卵巢综合征后服用孕激素导致血液系统血流减慢，同时近期有感染、疲劳等多种综合因素诱发该病。
3.治疗上主要予患者使用抗凝抗，抗感染。同时适量使用络泰活血化瘀改善血脑屏障通透性等对症处理。
第三部分：病例的结局
预后：
患者头痛症状及言语不能症状改善。查体：神清，精神可，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5°，肌张力未有减低未有增高，腱反射（+），病理征（-），脑膜刺激征阴性，感觉、共济检查（-），对答切题。
第四部分：电话随访
络泰患者电话随访内容( 一）
填表医院：南京脑科医院
填表医生 ：刘斌
患者姓名 ：QL
诊断 ：颅内静脉窦血栓形成
上次随访时间：
本次随访时间：
随访指标：
服用络泰的时间 ：2018-06-04
药物依从性：依从性好
药物不良反应：无
用药情况：
1、用法：2# PO TID
2、用量：
下次随访时间：
此次随访分类：
控制满意，无不良反应，无并发症
