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精神外科是现代神经外科的一个分支学科，是一个充满挑战并极具争议的学科。在这一学科的形成和发展过程中,有辉煌的发展时期,也有灰暗的停滞阶段。但是，精神外科的实践在世界范围内从没有停止，虽然争论不断，但在理论和技术上仍然不断在进步。精神性疾病对人类健康始终是严重的困扰，到目前为止，治疗仍然是一个极大的挑战。人类对精神疾病的治疗进行了不断的探索和实验。考古发现,新石器时代就有最早的锯颅术,可能与治疗精神性疾病有关。在现代精神外科诞生之前,精神病的治疗方法非常有限，精神分析法，抽搐疗法，发热疗法，电击疗法等都曾经用于治疗精神性疾病，但效果不佳。由于大脑脑功能定位研究的进展，使人们对精神疾病的认识与脑功能解剖有联系，在动物实验和临床经验的基础上,Moniz和Lima于1936发现额叶白质切断术可以有效地控制精神病人的部分症状。这一发现奠定了现代精神外科的基础。随后，精神外科在世界范围内得到迅猛发展。但是，由于实践中的种种问题，随之反对、质疑、争论纷纷而起。在60、70年代精神外科在许多国家被禁止。但近十多年来由于功能神经外科的技术理论进步, 精神外科再次引起人们的重视。

一、当今的第五代的脑立体定向技术应用于精神外科

精神疾病外科治疗已有70多年的历史。技术在不断更新，方法已逐渐完善。目前影像学(CT\MRI\DTI)和生物电技术的发展，治疗靶点的选择有扎实的理论基础作支撑，根据精神疾病的核心症状和药物治疗史结合递质平衡理论设置治疗靶点，运用射频技术和多元化定位方法，使手术定位精确到亚核团甚至细胞水平，在毁损核团时可以不影响正常功能而消除或减轻精神症状，手术安全，微创，疗效确切，一般无后遗症和严重并发症，称之为第五代脑立体定向技术。手术对智力和记忆几乎没有影响，由于手术改善了精神症状，其智力和记忆还会有所改善，更不会变成“白痴”。

第五代脑立体定向手术，指的是将CT、MRI、DTI等影像学检查后多图融合再导入手术计划导航计算机系统中，由计算机进行3D建模、计算靶点位置、模拟手术路径的先进医学技术。此技术不单单是运用在“精神外科”，比如帕金森病、癫痫、扭转痉挛、三叉神经痛、脑肿瘤、脑出血后遗症的介入治疗等神经功能性疾病均可涉及到此技术，其核心亮点就是“精准、微创”避免术中二次损伤所造成的并发症。也就是说，相比传统的脑立体定向技术，更加精准。

二、精神外科的解剖、生理和病理基础

边缘系统是激发和调节情绪、行为的重要结构。其功能和作用有赖于额叶、皮质和皮质下结构的联系和控制。精神疾病与边缘系统有着极为复杂的关系，实验和临床证实，破坏内侧环路可引起精神和运动活动降低，可治疗运动过多综合症，刺激内侧环路则出现兴奋、焦虑、强迫观念和行为。破坏外侧环路则可改善情绪异常和行为障碍。

神经递质一直被认为是精神病发病的原因之一。边缘系统广泛接受多种递质能神经元的传递。DA亢进假说对于精神分裂症是一个有重要指导思想的学说，手术以边缘系统为治疗靶点，必然会引起神经递质及其受体的改变。

目前治疗难治性精神病的手术靶点仍以边缘系统为主，对靶点有了新的进展和认识。扣带回的作用愈来愈受到重视，扣带回前中部的毁损可以缓解焦虑、强迫、多疑、妄想、幻想、偏执等症状。以扣带回为基准靶点可进行不同组合来增加手术效果，改善、控制症状。如：扣带回+尾核下束，扣带回+内囊前肢，扣带回+杏仁核等。

三、精神外科的适应症及我国精神外科发展

精神分裂症、偏执性精神障碍、焦虑症及一些药物治疗无效的情感性精神障碍的病人，对上述患者中的兴奋躁动、有攻击冲动行为、顽固性药源、自杀等且难以管理者尤为合适，患者病史应在三年以上，药物疗效不显著且排除脑器质性精神病者。在实施手术治疗之前，病人应经过多种系统的常规治疗。包括系统的精神药物治疗、心理治疗、电休克治疗等。要强调的是，各种治疗必须有足够的疗程，药物治疗必须是足够剂量，多种类，最后甚至采用足够剂量联合用药仍未奏效者，只有在这些治疗都未取得疗效的情况下称之为难治性时才考虑手术治疗。

手术的实施由有经验的精神科医生和神经外科医生的通力合作、共同指导。精神外科只有少数几个人员齐备的专业研究中心实施。这也就是说，对什么样的医疗机构才能施行此类手术，也有严格的要求，医疗技术必须达到应有水平，并得到认可，而不是任何单位、任何医生都可随便操刀的。

一味否认精神外科疗效显然是不可取的。只要我们不滥用精神外科，对于躁狂症、抑郁症、强迫症等手术治疗效果较明显者，经各种其他手段彻底治疗后仍无效果者，精神外科可成为最后的治疗选择。随着现代多元化定位方法的应用和细胞核团解剖和功能的进一步明确，手术治疗更加安全、有效。

中国国家卫生部于1980年批准全国21家高等级医院为精神外科协作组。规范了精神外科的手术方案。

四、手术治疗难治性精神疾病患者择取标准：

1、患者病程在3年以上，通过药物、电刺激治疗、心理辅导等无效或效果差、反复发作的患者。

2、患者学习、工作、生活、社交等社会功能障碍且伴有明显的阳性症状：如易怒暴躁、攻击性强，伤人毁物、思维飘逸、缺乏自知力，不承认自己有病，不愿配合治疗等。

3、正规精神病医院确诊，符合精神障碍诊断标准(CCMD或DSM或ICD系列)。

4、非器质性精神障碍，且年龄在18-60岁，各方面体征良好的患者。

五、手术治疗难治性精神疾病原理

一般情况下，精神疾病的发病与大脑边缘系统神经核团情感环路传导和神经递质分泌有关，第五代脑立体定向技术则是借助现代医学影像技术(如DTI、MRI、CT)等对其异常传导部位进行多靶点神经调控，阻断异常神经元与中枢之间的联系，调节神经递质及其受体，即可改善和消除精神症状。

就目前同济大学附属东方医院(南院)功能神经科完成的2700余例患者来看，术后患者的阳性症状立刻消失率占98%;手术对各种妄想、幻觉、行为障碍、亲情敌视等阳性症状治愈率高，症状完全缓解或消失;术后阴性症状消失率占85%;手术对情绪低落、情感淡漠、孤独退缩、恐惧害怕也有较好疗效，手术术后并发症不足0.5%，是一项非常安全的精神病外科微创技术。

编者语：关于精神病的手术治疗，自20世纪40年代末立体定技术向引入“精神外科”。随着我国医疗技术的不断革新，立体定向技术的升级。同济大学附属东方医院(南院)功能神经科医疗团队自2008年至今运用最新一代“第五代脑立体定向术”成功治疗患者2700余例。关于手术核心内容请致电张医生咨询。

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