手把手教你超声引导下踝关节神经阻滞

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　　翻译

　　厦门大学附属中山医院：柴彬

　　指导老师

　　厦门大学附属中山医院：翁其强

　　解剖

　　踝关节区坐骨神经末梢分支为：

　　1.胫神经

　　2.腓浅神经

　　3.腓深神经

　　4.腓肠神经

　　胫神经是最明显的分支，可在内踝水平超声引导下进行阻滞；

　　胫神经常位于胫后动脉的后外侧，拇（足母）长屈肌腱内侧。胫后动脉前方为胫骨后肌和趾长屈肌肌腱；

　　腓浅、腓深神经和腓肠神经位于皮下组织，因此它们很表浅；

　　腓深神经非常细小可能很难定位，该神经大概位于胫前血管（踝关节上方）和足背动脉（踝关节下方）附近。

　　图示文字英译汉：

　　FHL=flexor hallucis longus 拇（足母）长屈肌

　　FDL= flexor digitorum longus tendon 趾长屈肌腱

　　TP=tibialis posterior tendon 胫后肌腱

　　TN=tibial nerve 胫神经

　　Calcaneous 跟骨

　　Sustentanculum tali 距骨下支

　　踝关节横断面

　　great saphenous vein：大隐静脉

　　saphenous nerve：隐神经

　　tibialis posterior &flexor digitorium longus tendons：胫后肌腱和趾长屈肌腱

　　posterior tibial vessels：胫后血管

　　tibial nerve：胫神经

　　archilles tendon：archilles肌腱（跟腱）

　　sural nerve：腓肠神经

　　small saphenous vein：小隐静脉

　　flexor hallucis longus muscle：拇（足母）长屈肌

　　扫描技术

　　患者仰卧，脚踝处垫枕给予支撑，露出小腿和足的前内侧部分;

　　皮肤消毒，超声探头带无菌保护套，准备工作完成后，10-15MHz的超声探头横向置于内踝上方定位胫神经（短轴视图）;

　　胫神经纵向超声视图也是很容易显示的（长轴视图）;

　　优化超声机成像能力，选择适当的视野深度（通常在1-2cm以内），聚焦范围（通常在1-2cm以内）和增益。

　　左内踝12 MHz曲棍球超声探头

　　相关解剖

　　Arrowheads= tibial nerve箭头=胫神经

　　FDL= flexor digitorum longus tendon =趾长屈肌腱

　　FHL= flexor hallucis longus muscle =拇长屈肌

　　MM= medial malleolus =内踝

　　PTA= posterior tibial artery =胫后动脉

　　TP= tibialis posterior tendon =胫后肌腱

　　 胫神经

　　在踝关节内侧面进行系统解剖学扫查；

　　内踝骨性结构易于辨认（骨性声影）；

　　将超声探头稍向后方移动，以确认胫后肌腱和趾长屈肌肌腱。二者均位于踝关节屈肌支持带内。当踝关节屈曲时二者超声下显示为高回声滑动状态；

　　然后确定搏动的胫后动脉（可选用超声多普勒）；

　　踝关节胫神经通常呈圆形或椭圆形，蜂窝状，通常位于胫后动脉后方；

　　向近端追踪胫神经，胫神经在小腿位置其直径更粗大，越靠近头侧越容易识别。在超声探头旋转90°后，纵向扫查胫神经依然容易识别。

　　Transverse View 横断面视图

　　Arrowheads = tibial nerve 箭头=胫神经

　　PTA = posterior tibial artery = 胫后动脉

　　Longitudinal View纵向视图（长轴视图）

　　Arrowheads = tibial nerve箭头=胫神经

　　腓浅神经

　　腓浅神经，腓总神经的分支之一，位于腓骨短肌和小腿远端外侧部分的肌间隔之间；

　　它最终穿过小腿筋膜变为远端表浅神经，腓浅神经阻滞可以为足背区域提供麻醉。

　　患肢放于手术床上，屈髋屈膝，髋膝关节轻微内旋；

　　皮肤消毒，超声探头带无菌保护套，准备工作完成后，将高频超声探头放置在小腿外侧远端1/3处，横向扫查定位腓浅神经；

　　首先辨识腓骨及其高回声骨性轮廓，形状类似倒V；同时还要确认小腿外前方肌间隔的肌肉。

　　Arrowhead= superficial peroneal nerve 箭头= 腓浅神经

　　EDL= extensor digitorum longus muscle = 趾长伸肌

　　F= fibula = 腓骨

　　P= peroneus longus and brevis muscles = 腓骨长肌和短肌

　　T= tibia = 胫骨

　　TA= tibialis anterior muscle = 胫骨前肌

　　腓骨上缘外侧为腓骨肌（腓骨长肌和短肌），前侧为趾长伸肌。腓骨前角上方，腓浅神经在腓骨肌和趾长伸肌之间的肌间隔内向上走行；

　　当超声探头向远端移动时，这种细小高回声神经首先在小腿筋膜深处可见，然后刺穿筋膜进入皮下；

　　在小腿近端腓浅神经位于小腿筋膜下方（如下图）。

　　箭头=腓浅神经

　　在小腿远端腓浅神经位于小腿筋膜上方（如下图）

　　箭头=腓浅神经

　　腓深神经

　　腓深神经是位于足踝部足背动脉附近的浅支神经。

　　皮肤消毒，超声探头带无菌保护套，准备工作完成后，将10-15MHz的超声探头放置足背踝间线位置，横断面（短轴）扫查足背动脉；

　　目的是寻找到足背动脉和拇（足母）长伸肌腱外侧明显低回声的腓深神经。

　　腓深神经比较细小，因此清晰显示非常困难。

　　Arrow= deep peroneal nerve

　　箭头= 腓深神经DPA= dorsalis pedis artery (red arrowhead)

　　DPA=足背动脉（红箭头）

　　腓肠神经

　　腓肠神经支配足外侧面感觉，包括第5足趾。腓肠神经作为纯粹的感觉神经，在踝关节水平与小隐静脉伴行并在同一浅筋膜鞘内。

　　患者轻微侧卧位，以暴露外踝上方、小腿外侧。

　　皮肤消毒，超声探头带无菌保护套，准备工作完成后，将高频超声探头置于外踝上方，首先定位小隐静脉；

　　当小腿近端应用止血带时，小隐静脉回流受阻进而扩张，静脉更容易显现；

　　然后使用10-12MHz高频超声探头捕获腓肠神经的横断面图像，其超声图像通常是高回声、圆形、细小的，神经通常在小隐静脉的前面或后面。

　　SuN= sural nerve = 腓肠神经SSV= short (lesser) saphenous vein = 小隐静脉

　　沿着小隐静脉的走行向近端和远侧移动超声探头，神经显影是具有挑战性的。

　　隐神经

　　隐神经是股神经的最大皮支，在膝关节下方沿着胫骨表面与大隐静脉伴行；

　　在小腿的远端1/3段有一个共同的筋膜包裹大隐静脉和隐神经。在腿的下1/3段，隐神经在胫骨后方向胫骨内侧延伸走行；

　　隐神经阻滞可以为内踝区域和足内侧提供麻醉。

　　患者仰卧位，膝关节屈曲、髋关节外旋，高频超声探头置于内踝近端，大概大隐静脉的位置。

　　小腿上止血带可使干瘪、低回声的大隐静脉充盈，增强其可视化。细小、高回声的隐神经位于大隐静脉前面或后面，不管怎样，二者都位于同一筋膜平面。

　　GSV= great saphenous vein =大隐静脉SaN= saphenous nerve = 隐神经

　　进针路径

　　超声引导踝关节阻滞被认为是基本技能水平操作，因为阻滞的神经都很表浅。

　　可以使用平面内（IP）技术和平面外（OOP）技术。IP技术通常用于单次注射。

　　平面内进针技术 胫神经

　　患者仰卧位，小腿垫在枕头上，使用4-5cm 22-25G神经阻滞针，超声引导下平面内技术进针，如图所示：

　　阻滞针从超声探头后面进针是最方便的，因为胫骨内踝阻碍了从超声探头前面进针，阻碍进针路径；

　　从跟腱侧面进针接近胫神经后方，并在支撑物（枕头）和踝关节之间腾出一些进针空间，以利于进针，最好能让患者小腿向外旋转（横向）或要求患者稍微向侧面转动；

　　目的将针尖置于胫神经的两侧，同时不要刺穿胫后动脉。

　　神经刺激通常没有必要。

　　腓浅神经

　　22-25G神经阻滞针可以使用平面内入路进针，腓浅神经靶向目标通常在小腿筋膜上方（概率更大）或在小腿筋膜下方。

　　腓肠神经

　　使用22-25G神经阻滞针平面内或平面外技术进针。

　　隐神经

　　隐神经可以使用面内或面外技术进针来阻滞。

　　平面外技术 胫神经

　　患者体位和针尖位置与平面内进针的方法类似。

　　平面外技术的优点是进针便利、路径短，并且容易将针尖放置在胫神经的两侧。胫骨不再是进针路径上的障碍。

　　腓深神经

　　腓深神经为位于足踝足背动脉附近的浅支神经；

　　皮肤消毒，超声探头带无菌保护套，准备工作完成后，将10-15MHz的超声探头放置在足背踝间线，横断面（短轴）扫查足背动脉；

　　目的寻找到足趾背动脉和拇（足母）长伸肌腱外侧明显低回声的腓深神经。腓深神经比较细小，因此清晰显示非常困难。

　　25G 2.5mm的阻滞针平面外技术进针。

　　局麻药注射 胫神经

　　1、一旦针尖位置满意，注射5-8ml的局麻药；

　　2、实时观察局麻药注射，判断扩散是否充分。目的是观察到低回声局麻药沿神经周围环状扩散，即甜甜圈征；

　　3、神经周边环状扩散完好，阻滞效果通常完善、充分；

　　4、如果局麻醉药呈U形扩散（扩散可能不充分），注射一半药量后将针尖移到神经对侧，注射剩余的局麻药；

　　5、横向或纵向从近端到远端扫查神经，以检查局麻药的扩散程度。

　　Transverse View 横断面视图

　　LA = local anesthetic = 局麻药

　　Longitudinal View 纵向视图

　　腓浅神经

　　局部注射5ml局麻药阻滞效果较完善。

　　Needle Injection 进针及注射Arrows= needleArrows= 进针路径Arrowhead= superficial peroneal nerve =腓浅神经EDL= extensor digitorum longus muscle =趾长伸肌

　　Post Injection 阻滞后图像（如上图）Arrowhead= superficial peroneal nerve = 腓浅神经P= peroneus longus and brevis muscles = 腓骨长、短肌

　　腓深神经

　　1、如果腓深神经显示明确，在神经两侧分别注射2～3ml局麻药；

　　2、如果腓深神经显示不明确，在皮下动脉两侧分别注射2～3ml的局麻药；

　　3、观察局麻药在神经周边充分环状扩散，层次在皮下、骨面上，与动脉在同一水平。

　　Pre Injection注射前（如上图）Arrowhead= deep peroneal nerve = 腓深神经DPA= dorsalis pedis artery = 足背动脉

　　Post Injection注射后（如上图）Arrowheads= deep peroneal nerve箭头 = 腓深神经

　　LA= local anesthetic = 局麻药

　　腓肠神经

　　如果神经不容易显示，局部皮下注射在小隐静脉周围通常就足够了。

　　图示：

　　Pre Injection注射前（如上图）Arrowhead= sural nerve = 腓肠神经

　　图示：

　　隐神经

　　如果神经显示不清，建议在大隐静脉周围注射局麻药，通过浸润的方式阻滞隐神经所在的筋膜平面。

　　3-5ml局麻药足以阻滞该神经。

　　Saphenous Nerve (arrowhead) - Post Injection 隐神经（箭头）注射后

　　GSV= greater saphenous vein = 大隐静脉

　　临床拾萃 胫神经

　　胫神经不一定在胫后动脉的后面。有可能在胫后动脉前面，或者胫后动脉深面；

　　最好在小腿内踝上方扫描，以确定局麻药注射的最佳位置。通常的情况是，在小腿远端1/3胫神经更粗大，更容易超声显示；

　　内踝上方胫后肌腱和趾长屈肌腱类似于神经结构。它们位于胫神经和胫后动脉的前方；

　　此外，当向小腿近端扫描的时候，肌腱将延续于各自的肌肉中（超声图像上肌腱结构消失）。

　　对于由后向前平面内技术进针，考虑将病人患肢置于健肢上呈蛙腿体位更容易操作。

　　腓浅神经

　　踝关节背侧踝间线上方皮下局部浸润是一种常用的阻断腓浅神经的技术；

　　然而，这种技术可能无法在踝部肿胀患者提供有效的麻醉/镇痛。小腿远端腓骨上靶向腓浅神经阻滞是一种更可靠的方法。

　　腓肠神经和隐神经

　　这两个皮下神经细小，因此可视化有难度。可以通过小腿周围扎止血带来使隐静脉回流受阻，进而扩张以利于超声显像。

　　超声图像 腓肠神经

　　图示：

　　Arrow= lesser saphenous vein = 小隐静脉

　　Arrowhead= sural nerveArrowhead= 腓肠神经

　　http://usra.ca/regional-anesthesia/specific-blocks/lower-limb/ankleblock.php

　　视频链接：

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　　参考文献：

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