一、患者信息及影像

患者：女性，28岁

主诉患者3天前无明显诱因出现上腹部胀痛，以左上腹为著，呈持续性，进行性加重，可向腰部放射，伴发热，曾在当地医院就诊，予抗炎、对症治疗后症状逐渐好转、病情反复发作、加重。
体格检查：体温38˚C，血压：90/55mmHg。

现病史无

既往史无高血压、糖尿病、结核、药物过敏、无肝炎、无长期口服避孕药

实验室检查WBC14.5×109/L，C反应蛋白62.92mg／L，RCB3.2×10¹²／L，血红蛋白95／L

超声无

CT/MR扫描无

查体无

二、病例问答挑战

问题一

医看

答案解读：B

解析：肝左叶外侧段正常形态消失，见一13.8×11.2×12.2cm大小肿块，肿块凸向肝外，有完整包膜，边缘光滑，相邻血管受压，病灶与周围脏器关系密切，但仍可以观察到清晰的脂肪间隙，邻近胃受压变形、胃腔变窄，脾脏受压移位。

问题二

根据MR表现，肝左叶外侧段病灶可能含有以下哪些成分（多选）

A畸形血管团

B变性的脂肪组织

C成熟的脂肪组织

D凝血块

答案解读：B C D

解析：T1脂肪抑制序列信号减低，提示含成熟脂肪组织；反相位信号减低，提示含变性的脂肪组织；T1WI等低信号、T2WI低信号、CT稍高密度提示出血；无钙化、无强化血管。

问题三

根据临床资料及影像学表现，此病例诊断为

A肝癌

B肝脏畸胎瘤

CFNH

D肝腺瘤

E肝血管平滑肌脂肪瘤

答案解读：D

解析：MR：T1WI、T2WI以低信号为主，内部及周围散在高信号为出血（不同时期） T1WI等信号，反相位信号明显减低，脂肪抑制序列信号轻微减低为水与脂肪混合物（多）、成熟脂肪组织（少）。CT：稍高密度为陈旧性出血；无钙化；低密度为坏死、液化、脂类。病理结果为肝细胞腺瘤。

三、诊断分析思路

本病例的读片思路

MR：T1WI、T2WI以低信号为主，内部及周围散在高信号为出血（不同时期）T1WI等信号，反相位信号明显减低，脂肪抑制序列信号轻微减低，提示水与脂肪混合物（多）、成熟脂肪组织（少）。

CT：稍高密度为陈旧性出血；无钙化；低密度为坏死、液化、脂类。

本病例特点为年轻女性，间断性上腹部胀痛伴发热，轻度贫血。影像学表现为，肝左叶外侧段占位性病变，病灶体积较大，有完整光滑的包膜。MR病灶成分分析为大量变性的脂肪组织、不同时期的出血，CT提示不含钙化。病灶周围未见肿大的淋巴结。脂肪变及包膜持续轻度强化。影像学诊断为肝内病变，年轻女性，有完整包膜，易发生脂肪变性、出血，考虑肝腺瘤。

四、诊断与鉴别诊断

诊断

手术及病理所见：肝左外叶可触及巨大肿瘤，大小约15cm×10cm。肿物表面大部分光滑，灰红色，切面大部分实性，灰黄色，可见多个不规则囊腔，腔内为凝血。HE染色肝细胞排列紊乱，可见出血，变性组织。

病理诊断: 肝细胞腺瘤

鉴别诊断

(1)含脂肝癌：反相位信号明显减低；动脉期明显强化，静脉期强化快速减低，呈“快进快出”的表现，平衡期见假包膜强化，肝腺瘤（HA）与含脂肝癌较难鉴别，但HA强化减低程度不如肝癌明显。

(2)肝血管平滑肌脂肪瘤：少见良性肿瘤，好发成年女性；来源于间叶组织，由畸形厚壁血管、平滑肌、脂肪组织混合而成；混合型HAML于T1WI、T2WI均呈高信号，脂肪抑制序列信号明显减低，反相位信号不变或略有衰减，脂肪组织不强化，软组织部分于动脉期明显强化，强化持续，部分病灶内见明显强化的“中心血管影”。

病例供稿：王晗单位：北华大学附属医院

专

家

点

评

该病例病理诊断肝细胞腺瘤；该病例具有一定的影像学特征；病灶呈混杂信号；病灶左侧T1WI呈等信号，反相位信号明显衰减，病灶右侧T1WI呈稍低信号，并散在高信号，T1WI-fs及反相位未见变化，增强：病灶左侧持续轻度强化，病灶内偏右侧未见强化。这些表现考虑肝细胞腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤，含脂肝癌等。

肝细胞腺瘤（Hepatocellular adenoma, HCA）亦称肝腺瘤（Hepatic adenoma, HA)，为少见良性肿瘤，好发于育龄期女性，部分病例可能与长期口服避孕药关系密切，HA多呈单个结节，一般直径>10cm，易出现脂肪变性、坏死、出血，有完整包膜，周围富血管。影像学常缺乏特异性，术前易误诊。MR表现：T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈以高信号为主的混杂信号，增强扫描动脉期明显强化，静脉期、平衡期强化减低，趋于与周围肝实质等信号，呈“快进慢出”的表现。CT表现：低密度、等密度、混杂高密度，增强方式与MR相似。

点评专家：张铎单位：北华大学附属医院

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