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网络医学教育

TRAb极度增高，育龄期女性怎么办?

4月16日中午2:15，由默克中国支持的甲状腺私教课2018第三场直播课在蚂蚁医生平台顺利收官。

由于讨论的病例非常有意思，应广大蚂蚁医生的强烈要求，平台决定予以本场直播即时回放15天。现将课程笔记奉上:

病例标题:TRAb极度增高育龄期女性甲亢

病例提供:汪伟 厦门市第三医院

指导专家:武晓泓 教授

【病史简介】

患者女，27岁。

2014年第一次妊娠后，出现甲亢症状。

2015年2月份确诊甲亢，给予PTU治疗，由于甲功控制不佳，停PTU、给予规律赛治抗甲亢治疗后甲状腺功能正常。

由于患者甲状腺III度肿大，于2015年11月行双侧甲状腺次全切除术，术后给予L-T4 50μg替代治疗。

2016.02.03甲功:TSH 0.01 mIU/L，FT311.94 pmol/L，FT4 25.31 pmol/L;随即停用L-T4。

2016.03.02甲功:TSH 0.02 mIU/L，FT315.65 pmol/L，FT4 29.44 pmol/L;考虑甲亢术后复发，给予赛治15mg一日一次口服。

2016.04.27甲功:TSH 2.95 mIU/L，FT34.36 pmol/L，FT4 5.22 pmol/L。

2016年6月-2017年10月:赛治维持在7.5mg-10mg之间，甲功基本正常，期间有白细胞减少史。由于患者要求妊娠，甲功正常但仍然多次查TRAb均大于40 mIU/L，颈部仍然肿大，患者厌烦多次抽血，要求更改更有效的治疗方案。

图1. 术后(2016.08.10)复查甲状腺B超

图2. 术后(2017.04.14)复查甲状腺B超

遂于2017.11在厦门大学第一附属医院行第一次碘131治疗。甲状腺静态显象检查结果提示甲状腺重37.5克，予12 mCi碘131治疗，治疗后甲状腺毒症症状明显好转。

图3. 2017.05.05摄锝检查报告单

图4. 2017.05.05摄碘率检查报告单

但2018.01.18复查甲功(FT3 16.61 pmol/L↑，FT4 41.04 pmol/L↑)，提示第一次碘131治疗失败，给予赛治5mg一日一次治疗。

2018.03.13请同行会诊，考虑甲亢复发，予第二次碘131治疗。甲状腺静态显象检查结果提示甲状腺重38.8克，予16 mCi碘131治疗。治疗后甲状腺毒症症状明显好转，但TRAb仍>40 IU/L。

图5. 2018.03.13摄锝检查报告单(摄碘率结果手写在报告单上)

【病例特点】

1.育龄期妇女，第一次妊娠后才出现Graves甲亢;

2.因甲状腺III度肿大，行甲状腺次全切除术后，甲状腺弥漫性肿大，甲亢并未得到改善;

3.短时间内行2次碘131治疗;

4.TRAb一直处于极度增高水平;

5.患者希望孕二胎。

【参会医生及患者最关心的问题】

1.该患者TRAb为何一直如此之高?应选择何种治疗方案?

2.该患者何时适合再次妊娠?

武晓泓教授的解答:

1. 患Graves甲亢的育龄期妇女，TRAb极度增高，选择何种治疗方案比较好?

目前抗甲亢药物、碘131、手术三种治疗方案中，降TRAb效果最佳的是手术治疗。因为手术治疗去除了甲状腺组织，相当于直接消除了抗原，随着时间的延长，抗体水平会逐渐降低。但是很遗憾，该患者第一次手术行的是甲状腺次全切，而非甲状腺全切。

而药物治疗的作用是抑制甲状腺激素合成(可比喻为"抑制甲状腺激素生产工厂的加工")，其本身对TRAb并无直接干扰作用，因此降TRAb效果较弱。

在碘131治疗后早期阶段，由于甲状腺被破坏，抗原释放入血，TRAb水平会增高。治疗后半年~1年，TRAb水平才会逐渐降低。

2. 患Graves甲亢的育龄期妇女，能否妊娠?

对于患Graves甲亢的育龄期妇女，建议TRAb阴性后再考虑怀孕，因为TRAb可通过胎盘，母体TRAb水平过高可引起胎儿甲亢(目前就有孕18周出现胎儿甲亢的文献报道)。

3. 育龄期妇女碘131治疗后，可妊娠的时间节点是多少?

既往建议半年内不考虑妊娠，目前国内外推荐1年内不考虑妊娠。原因:碘131治疗半年内为疗效观察期，半年~1年内抗体有个逐步回落的过程。

4. 该患者的下一步治疗是什么?

该患者已在短时间内连续行两次碘131治疗，需要观察至少半年时间。若TRAb水平仍居高不下，建议行第二次手术，将甲状腺全部切除，术后给予L-T4替代治疗。待TRAb阴性后，再考虑妊娠。

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