编译：肿瘤资讯

原发中枢神经系统淋巴瘤 (PCNSL)是一种预后极差的结外淋巴瘤。针对PCNSL的精准治疗，【肿瘤资讯】特邀采访了国际淋巴瘤联盟主席Franco Cavalli教授、天津医科大学肿瘤医院张会来教授、复旦大学附属肿瘤医院曹军宁教授和中山大学肿瘤防治中心李志铭教授，详情如下。

Franco Cavalli教授 医学博士

南瑞士肿瘤学研究所(IOSI)、瑞士意大利语区的综合癌症中心主任

伯尔尼大学(瑞士)和瓦雷塞大学(意大利)肿瘤学教授

曾担任国际抗癌联盟主席，瑞士癌症联盟主席和瑞士临床癌症研究联盟主席

在欧洲癌症早期临床试验研究治疗协作组任职

获得16项国际奖项

于2006年1月被提名为瑞士“年度人物”

曹军宁主任医师

淋巴瘤多学科副首席专家

复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科

中国临床肿瘤学会抗淋巴瘤联盟常务委员

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员

上海市抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员

中华医学会肿瘤学分会淋巴血液学组委员

中国临床肿瘤学会理事

中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员

中国药学会抗肿瘤药物专业委员会委员

中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会副主任委员

国家食品药品监督总局仿制药质量和疗效一致性评价专家委员会委员

国家食品药品监督管理局新药审评专家

张会来主任医师 教授 研究生导师

现任天津医科大学肿瘤医院淋巴瘤内科主任

中国抗癌协会（CACA）淋巴瘤专业委员会常委

中国临床肿瘤学会（CSCO）抗淋巴瘤联盟常委

中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会副主任委员

中华医学会肿瘤分会淋巴瘤学组委员

天津市抗癌协会淋巴瘤专业委员会主任委员

中国抗癌协会临床化疗专业委员会青年委员

中国老年肿瘤学会淋巴血液专委会委员

天津市抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员等

以第一或通讯作者在Blood、Oncotarget、Leukemia&Lymphoma、Medical Oncology等国内外专业杂志上发表学术论文四十余篇。

李志铭教授

中山大学肿瘤防治中心内科主任医师，博士生导师

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会青年委员会 副主任委员

中国医师协会肿瘤医师分会青年委员会 副主任委员

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会 委员

广东省抗癌协会靶向与个体化治疗专业委员会 副主任委员

广东省抗癌协会化疗专业委员会 常委

IELSG介绍及主要研究方向

李志铭教授：请Franco Cavalli教授介绍一下国际结外淋巴瘤组织（IELSG , International Extranodal lymphoma study group）及其最有代表性的研究？

Franco Cavalli教授：IELSG组织成立于20年前，成立的目的主要是通过合作收集足够数量的结外淋巴瘤患者，以更好地了解每个部位的结外淋巴瘤自然病史。IELSG 组织开展前瞻性和非前瞻性的临床试验，涵盖几乎所有部位的结外淋巴瘤，其中以黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤、原发睾丸淋巴瘤和中枢神经系统淋巴瘤为主。

原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）的诊断

张会来教授：原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是一种特殊类型的结外淋巴瘤，预后非常差。请各位专家分享一下相关的临床诊治经验。

Franco Cavalli教授：PCNSL患者主要表现神经系统受累的症状如头痛、呕吐，甚至出现CNS 系统功能障碍的相关症状。临床工作中，可通过CT 或MRI等影像学检查进行诊断，并且有助于指导治疗。但需注意的是，在未行CT或MRI检查之前，尽量避免启用糖皮质激素。PCNSL预后较差，一旦明确诊断，需立即开始治疗。然而，临床中很多患者的影像学特征不典型，难以与头颅其他肿瘤相互区分，因此适当时机可进行头部病灶活检以明确诊断，无时机时可考虑开始治疗。

曹军宁教授：正如Franco Cavalli教授所提到的，明确PCNSL诊断非常重要。一旦明确诊断，需进行全身性治疗，不必广泛切除病灶，因此诊断时应尽可能行脑部病灶活检。明确诊断后，应结合全身情况进行疾病分期，评估是否存在CNS以外的其他部位受累，但PCNSL大多局限CNS，其他部位受累相对少见。

李志铭教授：Franco Cavalli教授和曹军宁教授均强调了PCNSL诊断的重要性。临床工作中，应尽量争取时机进行病理学检查。正如Franco Cavalli教授所讲，若无法取得病理组织或无法进行病理学检查，可考虑先进行治疗。然而，若头颅影像学特征疑为PCNSL受累，则尽量避免/减少糖皮质激素的使用，否则可能会影响诊断。除病理活检外，脑积液细胞因子检测对PCNSL的诊断也具有提示作用。

李志铭教授：若患者无时机行头部病灶活检，可否通过检测脑脊液（CSF）中白介素水平来协助诊断呢？

Franco Cavalli教授：仅约15-20%的PCNSL患者CSF呈阳性。若确实无时机行头部病灶活检，可予大剂量糖皮质激素治疗，2-3天后复查CT或MRI影像学检查，若头部病灶显著缩小则提示为PCNSL，因为其他头部肿瘤病灶变化相对不明显。因此，我认为若确实无时机行头部病灶活检，检测CSF中白介素水平也是一种诊断方法。

张会来教授：除诊断外，在治疗方面标准治疗为大剂量MTX。在未来新药可能会更大发挥空间，如来那度胺、BTK 抑制剂包括伊布替尼、PD1阻断剂治疗。目前有小样本研究表明PCNSL和原发睾丸淋巴瘤存在9p24.1位点扩增，PDL1表达。因此期待PD1/PDL1阻断剂在PCNSL患者尤其难治PCNS患者中发挥作用。

原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）治疗进展

李志铭教授：PCNSL是一种难治性结外淋巴瘤，请您谈谈PCNSL治疗方面的重要进展。

Franco Cavalli教授：过去PCNSL患者的生存预后极差，几乎所有患者都会死亡，而现在PCNSL治疗疗效的确有所改善。首先研究已经证实该类疾病应先进行化疗，而非放疗；若有必要，放疗可在化疗后进行。大剂量甲氨蝶呤（MTX ）和阿糖胞苷（Ara-c）联合化疗可提高该病治愈率。随后的研究探讨了上述化疗方案中增加利妥昔单抗（Rituximab）和塞替派（Thiotepa），结果显示可进一步提高治愈率。总体而言，相比过去，PCNSL患者预后显著改善，约40-50%的PCNSL患者（尤其30岁以下的年轻患者）可治愈。

曹军宁教授：对于复发难治PCNSL患者，目前有哪些新药可供选择？

Franco Cavalli教授：对于不适合化疗的复发PCNSL患者而言，可首先考虑放疗，因为标准化疗治疗复发PCNSL患者的疗效并不理想。在目前的新药中，可选择BTK抑制剂伊布替尼，研究显示该药疗效很好；也可选择检查点PD-L1阻断剂，目前正开展多项临床试验证实其疗效。

李志铭教授：目前PCNSL的标准治疗为基于大剂量MTX的治疗方案。若患者获得缓解，下一步应如何治疗呢？选择自体造血干细胞移植或放疗、二者联合或使用新药？

Franco Cavalli教授：对于巩固治疗而言，首先需要明确并非所有患者均需进行巩固治疗，比如缓解程度较好的患者可能无需进行巩固治疗。目前尚未明确最佳的巩固治疗方案。我们正在探讨对于既往接受大剂量MTX的患者接受全颅脑放疗或自体造血干细胞移植作为巩固治疗时是否等效。然而，考虑到长期神经系统毒副作用，通常情况下均避免使用全颅脑放疗。目前正在进行研究试图明确化疗是否化疗代替自体造血干细胞移植。未来需要更多的证据证实PD-L1阻断剂或BTK抑制剂伊布替尼在维持治疗中的疗效。

张会来教授：与其他淋巴瘤一样，PCNSL也需分层治疗。对于获得较好缓解的高危患者而言，治疗选择较多。然而，老年患者通常无条件行自体造血干细胞移植，全颅脑放疗的毒副作用较大，因此期待未来新的靶向药物能够在维持治疗中发挥作用，改善这类患者的不良预后。

曹军宁教授：由于PCNSL的疾病特点，很多化疗药物难以透过血脑屏障，因此需使用大剂量MTX和/或大剂量Ara-c，但对于老年患者而言，这种治疗的毒性较大、很难耐受，并且包括自体造血干细胞移植或全颅脑放疗的后续同步治疗毒副作用同样较大。因此，对老年患者而言，更需要高效低毒的靶向治疗而非化疗；研究显示，某些小分子靶向药物如BTK抑制剂可透过血脑屏障，并且具有新作用机制的药物也可能突破目前的治疗瓶颈，需要在更多的临床试验中得以验证。

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