ESC2018│刘靖教授：关注高血压管理中的风险评估及靶器官损害
原标题:ESC2018│刘靖教授：关注高血压管理中的风险评估及靶器官损害
8月25日-29日，2018欧洲心脏病学会年会（ESC 2018）在德国慕尼黑举行。25日，欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）联合颁布了2018年ESC/ESH高血压管理指南的完整版。距上一版本（2013ESC/ESH 高血压指南） 发布已过去5年，新版指南与以往相比，在很多方面已做出了修订和更新。近日，《中国医学论坛报》记者在ESC现场有幸采访了北京大学人民医院刘靖教授，请刘教授为我们解读新版指南有哪些优化高血压管理的更新建议。
刘靖教授
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《论坛报》：何时应启动降压治疗？针对普通人群和特殊人群（如老年性高血压），启动降压治疗的时间是否相同？
刘靖教授：新版指南对于降压治疗启动的时机更为积极和主动。包括正常高值的患者，这类患者如果合并有明确的心血管疾病，尤其是合并冠心病的很高危患者，可以考虑药物治疗。启动降压治疗主要取决于两个层面：①如果单纯考虑血压水平，包括高血压前期和低危1级高血压患者中的一部分，则可以考虑药物治疗。②对高血压心血管风险因素及靶器官损害评估，新版指南中更加积极的对低危患者启动药物治疗背后的原因在于，要结合风险因素。指南推荐，即使是低危1级高血压患者，如果有明显的高血压相关性靶器官损害（HMOD），就应该尽早积极的启动药物治疗，前提是应该同时进行生活方式的干预。
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《论坛报》：尽早启动降压治疗的意义有哪些？
刘靖教授：风险管理应该贯穿在整个高血压治疗的全程中，越早干预血压，越有可能延缓或避免发展到HMOD的阶段。近些年来大量荟萃分析发现，根据基线风险对患者进行分层，接受相近强度的药物治疗，把血压降到一个相对比较固定的幅度，如SBP下降10~20 mmHg。基线风险较高的人群，虽然绝对风险下降的幅度是最大的，但其剩余风险却是最高的。这意味着如果降压治疗的启动时机较晚，尽管后续采取了积极降压的治疗策略，患者的风险残留依然非常高。因此，尽早启动降压治疗，有助于减少HMOD的发生，并进一步减少后期冠心病或卒中等心脑血管事件的发生。
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《论坛报》：血压水平是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素，尤其是高血压合并糖尿病的患者。针对这方面，我们应如何选择降压治疗策略？
刘靖教授：高血压合并糖尿病的患者均属于高危和极高危人群，基线风险较高，后续发生事件的概率也较大。因此，对于这类患者应尽早启动药物治疗。如果患者血压水平不高，或仅有低、中危的心血管疾病风险，但如果已经出现了早期靶器官损害，这部分患者应采取比较积极的血压控制。
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《论坛报》：微量白蛋白尿已被证实是心血管事件的独立预测因素，尤其是高血压合并糖尿病的患者。针对这方面，我们应如何选择降压药物？
刘靖教授：新版指南推荐所有高血压患者检测血清肌酐、肾小球滤过率估值（eGFR）以及尿白蛋白/肌酐比值。高血压合并糖尿病的患者，更容易出现肾脏损害，无论早期的微量白蛋白尿阶段，还是出现显性蛋白尿阶段，都应该积极的控制血压。对于这类患者指南也优先推荐肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂，尽管新版指南也推荐五大类降压药物作为一线治疗。但更倾向于初始进行联合治疗，且只要没有绝对禁忌症，都是以RAS抑制剂（无论ARB或ACEI）为基础的治疗策略。
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《论坛报》：针对高血压合并慢性肾功能不全的患者，我们应如何选择合理的降压药物？
刘靖教授：对于合并有慢性肾功能不全的高血压患者，RAS抑制剂在降低蛋白尿方面较其他药物更有效，并推荐作为伴有微量蛋白尿或蛋白尿的高血压患者治疗策略的一部分。但在临床实践中，通常还需要结合患者的肾功能状态，即根据基础肌酐水平、结合患者年龄、性别来估算患者的eGFR。如果eGFR＞60 ml/min绝大部分药物都可以应用；如果eGFR＜60 ml/min，或像美国一些专科指南＜50 ml/min，此时启动降压治疗，则要非常谨慎。
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《论坛报》：推荐大多数高血压患者的初始治疗应为两药联合，并将单片固定复方制剂作为优选药物，那么在临床中哪些患者适合单药治疗呢？
刘靖教授：新版指南中对于适合单药治疗的人群也给出了相关建议：①低危1级高血压患者适用于单药治疗，对这部分人群，联合治疗带来获益的证据是不确定的。②相对高龄、身体虚弱的老年人，如果初始给予这类患者联合治疗，患者很容易不耐受，如出现低血压或加速肾脏损害进程等。
此外，新版指南一个比较突出的特点是，除强调通过初始联合治疗尽快使绝大部分患者血压达标来实现血压控制率大幅度提升之外，也特别关注高血压介导的靶官损害的评价和干预。从这个意义上来看，对于已经出现HMOD的1级高血压，通常可以采取两种治疗策略。第一种策略，与大多数高压患者一样初始联合治疗，包括应用单片固定复方制剂。第二种策略，可以从单药治疗起始，通过剂量的递加，最大程度地实现HMOD（如左心室肥厚、微量白蛋白尿）的保护甚至逆转。因此，单药足剂量治疗，在临床中依然有很大的应用空间与价值。
