2018年8月31日17时许，贵州某热电有限公司外委施工单位在2号输煤皮带尾部落煤管脚手架拆除过程中违章作业，1名人员发生高处坠落，经抢救无效死亡。要求公司系统举一反三，深刻汲取教训，加强安全管理工作，坚决遏制事故发生。

一、基本情况

2017年12月30日外委施工单位与贵州某热电公司签订《2018年度防腐保温脚手架承包工程合同》，2018年01月03日双方签订《外包工程安全管理协议（2018年版）》。工程范围为全厂所需的保温、油漆施工及脚手架搭设与拆除工作。

二、事故经过

2018年8月30日因2B输煤皮带落煤管漏煤，需搭设脚手架处理，16时30分外委施工单位脚手架搭设工作结束（热力机械工作票：0007993）；19时50分燃料管理部检修班组处理好落煤管漏点（热力机械工作票：0009528）。

8月31日15时30分，外委施工单位安全员马某某签发0007998工作票，工作任务为：“2号皮带，2B带落煤管脚手架拆除”，工作负责人崔某某，工作班成员为聂某某、李某某（死者，男，45岁），工作负责人及工作班成员均为外委施工单位公司人员。15时40分，崔某某到输煤控制室办理该工作票许可手续，燃运三班主值班员刘某某审核发现：该工作票未履行工作票“双签发”规定，第二签发人处空白，要求崔某某到贵州某热电公司工作票签发人处审核该工作票安全措施，履行工作票“双签发”规定，并执行安全措施后，再办理工作许可。随后崔某某拿着工作票离开输煤控制室，直至事故发生，崔某某未到输煤控制室办理该项工作票许可。

16时30分，外委施工单位安全员马某某向贵州某热电公司设备管理部主任田某某汇报，现场作业人员李某某在拆除脚手架作业时发生高处坠落（高度：2.5米），并立即送往当地卫生院抢救（距事发现场约200米）。

17时20分许，当地卫生院通知，李某某抢救无效死亡。贵州某热电公司按规定向地方政府有关部门和上级公司汇报相关情况。

三、初步原因分析

经过现场勘查并询问相关当事人员，初步原因分析为：外委施工单位作业人员李某某（死者，男，45岁）未经许可，无票作业，且高处作业未系安全带，是造成本次事故的直接原因。

事故详细原因正在进一步调查分析中，相关情况以政府调查报告为准。现场示意图及图片见下图。

事故后根据当事人描述现场情景模拟

根据当事人描述还原作业过程和顺序示意图（单位：mm）

作业人员拆除脚手架作业过程：顺序拆除横杆1→横杆2→横杆6→横杆7→事故发生

1 临空面横杆（作护栏用）

2 临空面横杆（跳板层）

3 临空面横杆（搭设在吊杆与吊耳连接处）

4、5 临空面左右立杆

6、7 至背面操作平台横杆（跳板层）

四、重点要求

各单位要深刻汲取教训，坚决遏制各类事故，立即开展以下工作：

1.坚决杜绝无票作业，严格执行工作票管理制度；现场高处作业必须正确使用安全带；严格履行现场特种作业人员资质证审查。

2.立即开展以反违章为重点的安全隐患排查。严格按照安全规程等相关要求，开展全面、细致的排查，重点是防高空坠落、外包单位安全管理、两票管理等方面，2018年9月1日上午火电企业主要负责人（水电企业由值班领导带队）要在本单位现场亲自安排、亲自组织、亲自带队检查。

3.切实抓好发（承）包和临时用工安全管理。加强外包队伍和外来人员安全准入核查管理，不符合安全条件的外委单位和人员一律立即清退；严格审查重点作业环节、高危作业安全措施，凡从事高空作业人员进入现场之前必须佩戴安全带，做到全过程监护到位；各级领导干部要严抓外委单位、人员的安全监督和培训管理，立即开展外委施工人员安全教育培训考试，再培训学时不得少于72学时。

4.加强脚手架搭设、拆除安全监督管理。要进一步强化各级领导、管理人员和作业人员的安全意识，尤其要强化脚手架搭设与拆除过程的安全措施执行，结合本次事故教训，立即组织专项排查工作，对排查出的问题及时整改，落实责任，确保整改到位。

5.各单位要严格落实全员安全生产责任，全面落实上级公司关于安全生产的相关要求，针对目前机组检修、技改任务繁重和事故易发多发的特点，加强“两票三制”管理，落实危险点分析与安全措施，进一步夯实安全生产基础管理，坚决扭转当前安全生产不利局面。