免责声明：本人所有回答均参考自人民卫生出版社教科书， 部分图片来自网络，如有侵权请及时联系我，文章内容 不构成任何医疗建议，只做医疗信息传播，如有身体不适请于正规医院就诊。

本人是神经内科主治医师，擅长脑血管病，帕金森病，神经脱髓鞘病变等领域，欢迎大家点击右上角关注

前面说完了脑梗死（其实还有很多没有讲完，比如小脑脑干部位的分水岭脑梗死），今天继续把脑出血讲一下

脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血

高血压性脑出血:最常见原因指高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂出血。

将从三个方面来阐释

第一个是病因

第二个就是通过不同的部位来分析CT表现跟临床表现

第三治疗方案的选择（手术指征）

病因

动脉瘤与脑血管畸形虽然也是脑出血重要原因，单独后述

各种脑出血的动画

1.高血压小动脉硬化（最常见，约半数）

①长期高血压→脑内深穿支动脉血管壁结构变化→微动脉瘤形成或阻力小动脉脂质透明变性；

②当血压骤然升高时，血液自管壁渗出/瘤壁直接破裂→血液进入脑组织→血肿。

2.出血素质

各种凝血功能障碍或血液病

抗凝导致的脑出血不同于其他病因的脑出血有如下三个特征

A. 出血逐渐发展，数小时至数天内隐匿发展

B. 累及小脑和脑叶的比率较高

C. 高发病率和高死亡率

3.药物

年轻患者，除外脑外伤和动静脉畸形意外，引起脑出血的其他原因很少

最多见的是甲基苯丙胺（冰毒）/可卡因出血

4.脑淀粉样血管病

最常见的出血部位一般在顶枕部

5.其他：梗死性脑出血，原发或转移性肿瘤

常见的脑出血易发出血的动脉

1. 大脑中动脉分支→豆纹动脉外侧支。

2. 大脑后动脉的分支→ 丘脑穿通动脉

3. 大脑后动脉的分支→ 丘脑膝状动脉

4. 桥脑出血是基底动脉分支→旁正中动脉

5. 小脑出血→小脑上动脉分支。

6. 脑室出血→脉络丛血管破裂。

常见部位脑出血的影像学及临床表现

1.基底节区(壳核、丘脑)出血常累及内囊后肢，传统称“基底节/内囊出血”。

壳核出血＝内囊外侧型出血；

丘脑出血＝内囊内侧型出血。

以内囊损害的 “三偏体征”为突出表现.

三偏征：病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失（偏麻）和同向偏盲。

1）尾状核出血

特点：出血量小、症状轻、易破入脑室

①头痛、呕吐，脑膜刺激征（＋）

②可有对侧中枢性舌面瘫

③类似蛛网膜下腔出血

尾状核出血

2）壳核出血

①豆纹动脉外侧支破裂，占50~60%

②突发“ 二/三偏”征： 可伴向病灶侧凝视（双眼凝视病灶侧） 优势半球损害有失语；

③出血量大：有意识障碍,可破入脑室；

出血量小：可呈纯运动性/纯感觉性障碍，无头痛、呕吐等,与腔梗不易区分。

壳核出血

壳核出血（大）

壳核出血（A）小壳核范围内的出血，（B）侵犯了内囊，（C）血肿压迫侧脑室

轴位脑切面示意图，（1）前部型累及壳核前部和内囊前肢；（2）中间型包括内囊膝，苍白球和壳核的中间部分（3）后部型累及内囊后肢远端且常累及是辐射并向颞叶蔓延

3）丘脑出血

丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂所致。约占10%,出血量较大时亦表现为内囊性“三偏”；

与壳核出血不同之处：

①感觉障碍较重，深感觉障碍突出；

②特征性眼征：双眼下视、凝视鼻尖、上视困难；

③意识障碍重：波及下丘脑或破入第三脑室出现中线症状（昏迷、瞳孔小、去皮层强直等）

④其他：丘脑性失语 (语言低沉、缓慢或无自发语言、听觉理解能力障碍等，但预后佳); 可有情感淡漠、视听幻觉、情绪低落、欣快以及定向、计算、记忆障碍等。

丘脑出血

2.脑叶出血

常由脑AVM、Moyamoya病、脑淀粉样血管病、肿瘤卒中等所致，占5~10%

以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，可有多发脑叶出血。 临床可表现为头痛呕吐，癫痫发作较多，肢体瘫痪较轻，昏迷少；根据累及脑叶的不同，出现局灶性定位症状和体征。

①年轻人多见于血管畸形，Moyamoya病，血肿边不规则，血肿内混杂密度。

②老年人多见于脑A硬化，类淀粉样血管病，肿瘤等。

③临床表现取决于出血部位和量。

④突然头痛，头痛程度与血肿有否破入脑室或蛛网膜下腔有关。

⑤可有偏瘫、躯体感觉障碍，偏瘫特点，单瘫或上下肢瘫的程度不一致。

⑥可有癫痫，精神症状，不完全性失语，强握、摸索、视力障碍、脑膜刺激征等。

1 额叶—轻偏瘫，运动性失语（优势半球），癫痫，失禁，精神异常、摸索、 强握等。

额叶脑出血

2 颞叶—瘫痪、面舌瘫、上象限盲，幻视幻嗅，精神症状，颞叶癫痫，感觉性失语（优势半球）等。

（A）左侧颞叶大出血压迫同侧侧脑室；（2）较小的右侧颞叶出血

3 顶叶—偏身感觉障碍、失用、下象限盲，体像障碍等。

顶叶出血

4 枕叶—对侧同向性偏盲、黄斑回避，多无瘫痪。

枕叶出血

3.脑干出血

1）中脑出血

出血量少→同侧或双侧动眼神经损害，眼位异常，伴对侧或双侧锥体束征。

大量出血→深昏迷、双侧瞳孔散大，立即死亡。

中脑出血

2）桥脑出血：(基底动脉脑桥支破裂)

占10%，是脑干出血的好发部位。表现突然头痛、呕吐、眩晕、复视、侧视麻痹、交叉性瘫痪、四肢瘫痪。

a.轻型 ：出血＜5ml

①意识清。

②病变位于腹外侧时，表现病灶侧外展神经麻痹及周围性面瘫，对侧 肢体瘫和偏身感觉障碍。

桥脑出血（小）

b.重型：出血＞5ml

①意识障碍重。

②四肢瘫、少数可出现去脑强直。

③眼球浮动，瞳孔针尖样缩小。

④呕吐咖啡样胃内容物，中枢性高热，呼吸不规则，多在24~48h内死亡。

桥脑出血（大）

3）延髓出血

原发性延髓出血少见。多为桥脑出血扩展至延髓，表现突然昏迷，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱迅速死亡。

延髓出血（MRI）

4.小脑出血

小脑齿状核动脉（上动脉）破裂所致，占10%

临床特点: 眩晕呕吐、枕部剧痛、眼震、共济失调、构音障碍，无或轻度意识障碍，无肢体瘫痪。

出血量大，可出现昏迷及脑干受压征象（面瘫，两眼凝视病灶对侧，肢体瘫痪及病理反射）；暴发型常突然昏迷，去脑强直、枕骨大孔疝，迅速死亡。

小脑脑叶出血

小脑蚓部出血

5.原发性脑室出血

少见，为脑室内脉络丛或室管膜下动脉破裂所致，占3%－5%. 其临床特征如下：

① 小量出血：多数。

头痛、呕吐，意识障碍或一过性意识障碍，脑膜刺激征及血性CSF，酷似蛛血，预后好，可完全恢复.。

② 大量出血：

突然头痛、频繁呕吐、迅速昏迷、四肢软瘫及去脑强直发作、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动等、病情危重，迅速死亡。

原发性脑室出血

参考资料：

1.王拥军编译，2010年《Caplan脑卒中》临床实践.第4版

2.丁香园网站，柳州市中医院神经内科，安红伟，《脑血管定位诊断及病历分析PPT》

3.吴江，《神经病学》人民卫生出版社，第三版