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第15期

小编语：对于黑色素瘤患者来说，早期诊断、及早治疗才是挽救生命、争取预后好的关键，只要大家重视起来，多普及黑色素瘤知识，就能把这种目前仍缺乏有效治疗手段的凶险的疾病所造成的健康危害降至最低。

福利专区：

①本期文章后留言黑色素瘤相关问题，专家进行专业解答

②下期名医是谁？本期预告让您早知道

本期内容： 黑色素瘤，早发现可治愈

专家：昆明医科大学第三附属医院肿瘤化疗和肿瘤生物治疗中心主任 博导 宋鑫

专家介绍：

宋鑫，中南大学湘雅医学院肿瘤学博士，中山大学临床医学博士后，临床肿瘤内科学教授、主任医师，博士研究生导师，博士后合作导师，昆明医科大学第三附属医院肿瘤化疗和肿瘤生物治疗中心主任。现为国家教育部新世纪优秀人才、全国医德标兵、云岭名医、云南省医学领军人才、云南省委直接联系专家，获评第一届云南省医师奖和云南省十大杰出青年奖章，享受云南省政府特殊津贴。

所在的云南省肿瘤医院肿瘤化疗与肿瘤生物治疗中心，为国家肿瘤学临床重点专科，首批获批国家卫计委“癌痛规范化治疗示范病房”。

擅长于肺癌、恶性黑色素瘤、肾癌、鼻咽癌、乳腺癌、胃癌、肝癌、宫颈癌、卵巢癌、结直肠癌、骨肉瘤、淋巴瘤等全身恶性肿瘤的化疗、免疫治疗和靶向治疗。

为“云南省高校黑色素瘤重点重点实验室”负责人、“云南省区域高发肿瘤综合治疗创新团队”负责人。参与制定卫计委《常见肿瘤营养临床诊疗路径》，参与编写国家《中国黑色素瘤诊治指南（2013、2015、2017年版）》、《中国肾癌诊治指南（2013、2015、2017年版）》，主编《全国科学技术名词审定委员会——肿瘤学名词术语》，获肺癌临床诊治国家发明专利9项、黑色素瘤临床诊治国家发明专利4项，参与多项全球及国家肺癌、黑色素瘤临床试验，规范我国肺癌、黑色素瘤、肾癌临床诊治。

参与“恩度联合达卡巴嗪与安慰剂联合达卡巴嗪一线治疗进展期黑色素瘤的多中心、双盲、随机对照II期临床研究”获CSCO-诺华临床肿瘤学研究杰出成就奖。

先后主持国家教育部新世纪优秀人才支持计划项目，国家十二·五重大科技专项课题，973子课题，863子课题，国家自然科学基金重点项目，国家自然科学基金面上项目，以及中国博士后基金等；主持国家临床试验项目3项。以第一作者或通讯作者在“Clinical Cancer Research”、“American Journal of Pathology”等杂志发表SCI论文30余篇，主编专著《肿瘤生物治疗技术》由人民卫生出版社出版。

在免疫治疗与靶向治疗方面，获得国家发明专利2项，开展NK、TIL、CAR-T、CIK、DC等细胞治疗两万余例，为北京、广州、上海等培养细胞治疗相关人员10余人；牵头开展多项国家多中心临床试验；参与国家卫计委细胞治疗规范制定，是国家卫生计划生育委员卫生发展研究中心《细胞免疫治疗评估》特邀专家，为细胞治疗规范提供政策指导。

更为重要的是，将肿瘤免疫治疗、靶向治疗与化疗、放疗相结合，形成了肿瘤内科特色亮点，使肺癌、黑色素瘤、肾癌、骨肉瘤等多种恶性肿瘤患者取得显著疗效，大大延长生存期，较好提高肿瘤患者的生活质量。

坐诊时间：每周一上午08：00——12:00，下午14：00——18:00

坐诊地点：昆明医科大学第三附属医院门诊楼2楼53诊室肿瘤生物治疗中心专家门诊

问：怎么区分我身上长的是痣还是黑色素瘤？

宋鑫：

普通痣一般直径小于5mm，

平坦或略突出于皮面，

边界清楚、对称，

颜色为棕色或肉棕色。

当原有的痣大小、

形状、

颜色、

质地发生改变时，或者有以下情况时需要引起重视：

先天性巨痣。

可占据体表很大面积的皮肤。

这种痣有5-10%可能会发展成为黑色素瘤，发病形式可能是局部发生恶变。因为痣太大太深，手法高明的外科医生也难以切除。

巨痣患者需要接受专家指导并终生随访，还包括心理支持治疗。

国内目前黑色素瘤的发病率较低，约为1/10万，大部分的普通痣一般是不会发展成黑色素瘤的。

发育异常痣。

大多数人的色素痣都较小而圆，但15% “外形怪异”的痣，被称为不典型增生痣。它们不同于普通痣，因为它们更大，直径至少5mm，平坦或像一个单面煎过的鸡蛋（周围平坦中间隆起）。

它们通常呈多种颜色，如褐色甚至粉红色，而且边界往往模糊、不规则，但位于人体很少接触阳光的部位，如臀部或女性的胸部。

如果你有几个“发育异常痣”或多个普通痣，就意味着你这一生中某个时期患黑色素瘤的危险性是那些仅有少量普通痣或没有“发育异常痣”的人的2-10倍。

多发痣（超过50个）。

痣越多患黑色素瘤的可能就越大。古书曾有记载说刘备股有70余颗痣，异于常人，如果按目前的观点看，刘备其实是患黑色素瘤的高危人群。

四肢末端的痣。

由于中国黑色素瘤50%的发病部位都位于四肢末端，

如足底、

甲下、

手掌、

足跟等位置，因此这些部位新发痣或正在变化的痣，需要引起高度注意。

消化道、生殖泌尿道的痣或色素沉着。

中国黑色素瘤约20%来源于粘膜，

如口腔、

鼻腔、

牙龈、

肛周、

会阴部、

阴茎等处，故这些部位的痣也应定期观察或随访。

长期暴露于日光下的痣。

紫外线是痣发展为黑色素瘤的重要诱因，故日光暴露部位，譬如头颈部、小腿、前臂等处的防晒十分重要。

问：到底什么是黑色素瘤呢？

宋鑫：黑色素瘤是由黑色素细胞恶变形成的，是一种生长失控的黑色素细胞，有转移的倾向，且危及生命。由于多数起源于皮肤的痣、胎记或色素斑，因此常常归属于皮肤肿瘤。与皮肤肿瘤的另外两种——鳞癌和基底细胞癌不同，后两种起源于表皮的角质细胞，并且可以被强烈的日光所诱发，但极少威胁生命。

问：黑色素瘤可以治疗吗？

宋鑫：黑色素瘤能适应生长环境，从表皮向真皮渗透生长。一旦黑色素瘤进入真皮，它就可以进入血管和淋巴管。因此，如果黑色素瘤到达真皮并且繁殖，它的细胞就可以到达身体的其它任何部位。但是黑色素瘤并非一开始就是高度恶性的。换句话说，早发现早治疗（手术）就可以完全阻止黑色素瘤的远处转移，95%的患者经手术切除后可获得治愈。

问：黑色素瘤有哪些类型？

宋鑫：旧的黑色素瘤分类法的依据比较混乱，比如白种人中最常见的浅表扩散型和结节型，是按着瘤体是否突出皮肤来定义的，不突出皮肤的叫浅表扩散型，突出皮肤形成结节的称为结节型；

而肢端雀斑痣样黑色素瘤是按生长部分来定义的，指原发于四肢末端的黑色素瘤。这种分型对于治疗和预后没有指导意义。

新的黑色素瘤分类法是以部位作为分类依据的，对于病因、治疗方式选择和预后有明确的指导意义。

新分类法分为肢端黑色素瘤、

粘膜黑色素瘤、

慢性阳光损伤型黑色素瘤、

非慢性阳光损伤型黑色素瘤四型。

肢端黑色素瘤顾名思义位于四肢末端，

好发于手掌、

足跟、

指（趾）下、

甲床，

是亚洲人最常见的类型，约占到50%；

粘膜黑色素瘤起源于口鼻腔、

消化道、

泌尿生殖道等粘膜，由于发病隐蔽，且粘膜血供比皮肤更为丰富，因此粘膜黑色素瘤发现晚，且更容易出现远处转移，是亚洲人第二大类型，约占20%；

而在白种人中肢端和粘膜黑色素瘤非常少见，总共仅占5%左右；

慢性阳光损伤型则是白种人最常见的类型了，是由于接受过多的紫外线照射导致的，主要起源于经常暴露于阳光下的皮肤，

如头颈部、

前臂、

下肢等部位；

非慢性阳光损伤型则是白种人的第二大发病类型，主要位于躯干部皮肤或者不经常接受日光照射的部位。还有一种少见的眼底脉络膜恶性黑色素瘤，其处理一般与粘膜黑色素瘤相同。

从新的分型可以看出，亚洲人和白种人黑色素瘤的发病类型和病因不同。其原因可能更多在于内在的遗传因素、人种和基因表型决定的。

问：什么是痣？痣会恶变吗？

宋鑫：痣是一种皮肤的良性肿瘤，是由成簇的黑色素细胞及其周围组织组成的。

可以呈粉红色、

黄褐色、

褐色或者接近于正常肤色。

痣的外观扁平或凸出于皮肤表面，通常为圆形或椭圆形，多为棕色或肉棕色，一般小于5mm，我们称之为普通痣。

根据痣在皮肤中的生长部位，分为交界痣、

混合痣、

皮内痣。

交界痣位于表皮的基底部，皮内痣完全位于真皮层内，混合痣则是两者兼顾。黑色素瘤往往由交界痣或混合痣恶变而来，皮内痣一般不发生恶变。

痣还分为先天痣或后天痣（多在40岁以前出现），遗传因素在一定程度上决定了痣的多少。每个人大约有10-40颗痣。许多孩子在出生时没有痣，但随着年龄的增长会逐渐出现，并在老年逐渐消退。痣被切除后很少在原位重新生长。

问：痣的形成与日晒有关系吗？

宋鑫：大部分痣的形成是对日晒的一种反应。痣可以保护其中被日光灼伤的黑色素细胞，就像一把深色的小遮阳伞，保护皮肤免受阳光的进一步刺激。

痣通常在幼年时出现，呈扁平的褐色至深棕色的小点，约针尖大小。它可能会慢慢地长大，变成圆形或椭圆形，平坦或稍隆起，一般比标准的铅笔直径要小。在发育过程中痣的颜色可能变浅，那些隆起的痣常常变平并在晚年最终消失。

有的痣跟日晒毫无关系！

1%的儿童出生时就有痣，通常为褐色至深棕色，平坦或稍微隆起，直径可能超过1cm。这种痣往往随着人的生长而长大，并长出毛发。尽管有的医生介绍说可以切除这些较为普通的先天性痣来预防黑色素瘤，但事实上它们发展为黑色素瘤的可能性极小。

当然，父母和孩子可能因为美观原因而切除这些痣，或者终生定期（每月）观察这些先天性痣，密切注意其颜色变化和质地改变（例如厚度增加）。刮掉痣上的毛发是安全的，用化妆品来遮暇也无害处。

问：痣会恶变吗？身体出现哪些征兆是提示我们痣正在恶变？

宋鑫：前面已经介绍了正常的痣很小，表现为皮肤上平整或圆拱形的黑点或凸起；发育异常的痣则较大，外观异常，是恶性黑色素瘤的一种危险信号。早期黑色素瘤常常是不规则的，炎性或水平生长的扁平样痣。

如果痣发生变化时需立即去专科医院就诊，为了便于记忆和认识这些变化，专家们总结出了ABCDE法则如下：

A：Asymmetry非对称：痣的一半与另一半看起来不对称。

B：Border irregularity边缘不规则：边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形的轮廓。

C：Color Variation颜色改变：正常痣通常为单色，而黑色素瘤具有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。

D：Diameter直径：痣的直径>5-6mm或在短期内明显长大时要注意。黑色素瘤通常比普通痣大，要留心直径>5mm的痣。任何直径大于1cm的痣都需要进行活检评估。

E：Elevation隆起：一些早期的黑色素瘤，整个瘤体会有轻微的隆起。任何一处色素沉着病变如果有迅速抬起或表面不平，应当立即做检查。

问： 哪些人容易患上黑色素瘤？

宋鑫：有研究表明，具有某些特定危险因素的人更容易患黑色素瘤。危险因素就是使人患病的可能性增加的任何因素。具有如下特征的人容易患黑色素瘤：

皮肤类型

一般肤色白皙的人比肤色深的人更易发生黑色素瘤，前者容易被晒伤或长斑（尤其是红头发或金发碧眼）。

白种人患黑色素瘤的机率远远高于黑种人，可能与浅颜色皮肤更易被日光晒伤有关。

容易长雀斑的人患黑色素瘤的风险较普通人高两倍。

有的人皮肤非常敏感，在阳光下曝露很短的时间，皮肤也会发红。这种人的头发一般为红色或金色，皮肤呈瓷白色（但也有可能是深色头发和白皙皮肤）。这种皮肤属于1型，是最容易发生黑色素瘤的（具体皮肤类型见本节末的小贴士）。

黑色素瘤或皮肤癌病史

患过黑色素瘤的人很容易再患，有些人甚至会发生两处以上的黑色素瘤。患过一种或多种常见皮肤肿瘤（基底细胞癌或鳞癌）的人发生黑色素瘤的危险也大大增加。

黑色素瘤家族史

黑色素瘤可以呈家族性发病，若两个或两个以上的亲属患有该病，那么患黑色素瘤的可能性就会大大增加。约10%的黑色素瘤患者有亲人患有该病。当有家人患有黑色素瘤的时候，其他家庭成员应该去医院行定期检查。

免疫力低下

免疫力低下的人容易患黑色素瘤，如肿瘤、器官移植术后或艾滋病患者

严重的日光晒伤史

如果幼年时期皮肤曾经被日光严重晒伤甚至起水泡，那么患黑色素瘤的可能性就会增加。成年后被晒伤同样也增加黑色素瘤的患病风险。

因此建议父母要保护孩子不要暴晒！不要暴晒！不要暴晒！

紫外线照射

专家们认为，黑色素瘤的发病率在全球范围内上升和人们接触日光的时间明显增加有关。例如，在美国，田纳西州的黑色素瘤患者比明尼苏达州多，因为那儿的紫外线更强烈。太阳紫外线照射导致皮肤提前老化和损伤，进而可以引起黑色素瘤。像太阳灯和制革车间发出的这种人工紫外线同样能造成皮肤损伤，并使患黑色素瘤的危险性增加。所以医生建议人们减少紫外线的接触量，不管是天然的还是人工的。

不恰当处理

不恰当地处理痣会明显增加患病风险，

如激光、

电烤、

冷冻、

盐腌、

切割、

局部切除、

针挑、

刺破、

绳勒等。

我国黑色素瘤患者发病多与此相关。不恰当的处理会刺激黑色素瘤细胞恶变，或使处于皮肤浅层的黑色素瘤细胞浸润到皮肤深层，进入到皮肤深层的淋巴管和血管，从而出现淋巴结转移或远处转移。一旦怀疑“痦子”可能恶变，一定先去专科医院就诊后再处理，千万不要盲目治疗。

问：日常生活中如何预防黑色素瘤？

宋鑫：首先，预防黑色素瘤要从皮肤的自我检查做起，多关注身上的痣和痣的变化，尤其是前面提到的高危人群。皮肤自查前先为身上的痣、胎记或色素斑拍照“留念”，以便日后对照皮肤的变化。

检查前还要事先了解自己的胎记、痣和斑点的位置以及它们的外观和感觉。洗澡后在光线充足的房间里准备一大一小两面镜子进行检查，同时还需要一个手电筒、一面足够长的镜子、一个小镜子和两条椅子或小凳。

请不要遗漏后背、

头皮、

臀部、

足底、

生殖器、

皮肤持续疼痛的部位。

检查的内容主要有：新生痣（特别是外观异常的），

原有痣的大小，

形状，

颜色，

质地是否发生变化等。

观察方法：

（1）背部朝向长镜子，检查颈部和肩部。同时检查脸颊，注意嘴唇、口腔和耳（包括、前面和后面）。

（2）检查手掌和手背，检查指缝和指甲。接下来抬腕检查前臂的前面和后面。从各个角度检查上臂，注意不要漏掉腋窝。

（3）取坐位，双腿叉开架于椅子或小凳子上。检查双腿的前面和侧面，由大腿至小腿、脚踝、足尖、脚趾缝、趾甲。同时检查脚跟及足底。

（4）利用小镜子，检查颈、胸和躯干。女性应该检查乳房下缘、上背部和在步骤（2）中无法检查到的上肢的任何部位。

（5）两个镜子配合检查下背部、臀部和双下肢的背面。

其次要注意防晒，尤其是前面提到的高危人群。目前白种人黑色素瘤与过多接受紫外线明确相关，虽然黄种人的病因还不太明确，但是对于经常暴露于阳光的部位仍然要注意防晒。

问：“点痣”？“激光祛痣”？可行吗？该怎样处理身上的痣？

宋鑫：身上的痣不能盲目处理，如果发现有问题的痣或者痣发生了变化，千万不要自行处理，或自行去做激光治疗、冷冻治疗等，这些都是不可取的。

这些处理很容易把一些可能恶变的细胞带入到有血管、淋巴管的真皮层从而造成转移。所以一旦发现异常情况必须尽快去专科医院就诊。

问：疑似黑色素瘤，如何诊断？如何处理？

宋鑫：如果疑似黑色素瘤患者，则需要活检，这是唯一的确诊手段，活检时医生会尽可能将可疑组织完整切除，即完整切除活检。如果肿物太大而不能完整切除时，则取部分组织样本做检查。如果可疑为黑色素瘤，医生绝不会随意切割或烧灼。

活检一般在门诊手术室局麻下进行，切除的组织送至病理科，

经包埋、

切片、

HE染色等处理后制成病理切片。

然后病理科医生在显微镜下观察病理切片做出最后诊断，这个过程大约1周左右，有的还需要做免疫组化来确定诊断。

组织病理学是黑色素瘤确诊的最主要手段，配合免疫组织化学染色更有助于基底细胞癌的鉴别诊断，如S-100，HMB-45和波形蛋白（Vimentin）是诊断黑色素瘤的较特异指标。HMB-45在诊断恶性黑色素肿瘤方面比S-100更具特异性。

早期黑色素瘤一定要完整切除可疑病灶，获取准确的T分期，除颜面部等特殊部位的肿瘤可以考虑全层凿取活检外，尽量避免局部活检或针吸活检。如果肿瘤巨大破溃，或已经明确发生转移，可进行病灶的穿刺或切取活检，对于诊断把握度非常大且有条件行前哨淋巴结活检的单位，可以在完整切除的同时行前哨淋巴结活检，或者分次进行。

问：黑色素瘤的分期检查有什么意义？

宋鑫：由于黑色素瘤恶性程度高，容易出现远处转移，因此在黑色素瘤诊断明确后，还应该对容易出现转移的脏器进行全面评估和检查，医学上称之为“分期检查”，目的有两个：

1、对疾病进行分期：黑色素瘤的分期如果不同，治疗原则、疗程和预后往往也有较大差别；

2、保留初诊时的基础数据，便于在治疗后对治疗方案的疗效进行评估，是继续原方案治疗还是调整剂量或更换更有效的方案。

问：怀疑得了黑色素瘤，该做些什么检查项目？

宋鑫：不同部位的黑色素瘤重点检查的项目略有不同，但是一般都包括浅表淋巴结B超（至少包括双侧颈部、锁骨上、腋窝和腹股沟淋巴结）、

头胸部增强CT、

腹盆腔增强CT或B超。

鼻咽部的黑色素瘤最好加做鼻咽部的核磁，外阴黑色素瘤可能需要加做阴道镜，消化道的黑色素瘤可能需要做胃镜、结直肠镜或消化道钡餐等等。

近年来新出现的PET/CT检查不仅能观察到占位性病变，还能通过占位病变摄取FDG的能力来判断其良恶性，特别是对原发灶不明的患者，缺点是费用较高。

另外，还需要常规查血象、

肝肾功能、

血糖血脂、

乳酸脱氢酶、

凝血试验、

心电图、

心脏超声、

病毒性肝炎、

艾滋病毒、

梅毒等感染情况。

这些项目主要是为了判断患者的身体状况是否能够耐受治疗或手术，

心肺肝肾等重要脏器是否有严重的功能缺陷，

是否需要其他内外科治疗保驾护航，

治疗药物和剂量是否需要调整，

有无影响预后的不良因素等等。

因此，在耐心取得病理诊断后、初次治疗之前，等待黑色素瘤患者的检查项目还有很多，花费较高，等待时间较长，起码在一周左右，但是这也是正确诊断的一个重要内容和过程，与后续治疗能否安全、顺利直接相关，也是正确选择治疗方案的必要前提。

问：黑色素瘤患者有明显的阶段划分吗？生存概率如何？

宋鑫：综合病理报告和分期检查，我们可以对黑色素瘤患者进行大致分期如下：

I期：肿瘤局限，浸润厚度≤1mm，无周围皮肤、淋巴结的浸润或远处转移。5年生存率主要与肿瘤的厚度相关，IA期为95%（肿瘤≤1mm，无溃破）。

II期：原发病灶厚度在1-2mm之间，无转移。由于II期又根据厚度和溃疡情况分为IIA、IIB和IIC期，IIA期患者的5年生存率大约80%，而IIC期却不到50%（肿瘤>4mm伴破溃）。

III期：Ⅲ期黑色素瘤定义为出现卫星灶和/或皮下移行转移和/或区域淋巴结受累。

在距原发灶2cm范围内的淋巴转移为卫星灶；

距原发灶超过2cm但是未达第一站引流淋巴结的为皮下移行转移。

淋巴结中肿瘤的负荷是预后的预测因子，包括受累淋巴结的数目、受累部分是隐性病灶（手术前临床尚不能发现，而是由病理科医生在显微镜下发现）还是显性病灶（临床可明显判断出来的）、淋巴结的大小以及是否有囊外侵犯。

肿瘤开始浸润周围皮肤及区域淋巴结时（比如肿瘤长在前臂，它可能就会侵犯腋窝淋巴结）。5年生存率主要取决于侵犯淋巴结的数目。对于只有1个淋巴结微转移（显微镜下观察到的，而临床检查不能发现）的患者来说，其5年的生存率是70%，但对于有3个以上明显淋巴结转移的患者，生存率只有15%。根据淋巴结转移的个数又分为IIIA，IIIB和IIIC期。

IV期：肿瘤细胞已经超出了区域淋巴结（比如远处的皮肤、淋巴结和身体其他器官）。5年生存率仅为10%。如仅累及远处的皮肤和淋巴结归为M1a期，如仅有肺转移归为M1b，其他的如骨、脑、肝脏等转移都归为M1c期，M1c期生存期最短。IV期黑色素瘤表现为远处转移播散，根据转移部位和乳酸脱氢酶（LDH）的水平分层。

依据原发病灶、淋巴结和远处转移的情况，患者可以按照预后进行分组为M1a、M1b、M1c。M1a是指出现远处皮肤或淋巴结转移同时LDH正常，M1b是指仅出现肺转移同时LDH正常，M1c是指出现其他部位的远处转移伴有LDH升高。M1a及M1b期的预后明显好于M1c期的黑色素瘤患者。

总体来讲，IV期黑色素瘤患者的预后最差，1年生存率大约在50%上下，而5年生存率低于5%。

医生依据患者的不同分期，可以判断预后，并决定治疗方案。

问：黑色素瘤是不是切得越大越好？截肢能阻断转移吗？

宋鑫：黑色素瘤俗称为“癌中之王”，很多患者和医生都惧怕这种疾病。

一旦遇到发生于肢体的黑色素瘤时，则希冀于手术做得越大越好，好像就越可以杜绝日后复发转移。

有些患者，仅应为足趾的黑色素瘤，做了腿部的截肢手术。其实截肢并不能降低复发转移的风险，很多研究发现切缘超过一定范围时，复发转移的风险并不能被降低。

问：那如何来确定安全的切缘呢？

宋鑫：大量的研究发现扩大切除的安全切缘应当根据病理报告中的肿瘤浸润深度来决定的：

当病灶厚度≤1.0mm时，扩大切缘为1cm；

厚度在1.01-2mm时，扩大切缘为1-2cm；

厚度在＞2mm时，扩大切缘为2cm；

当厚度＞4mm时，有学者认为安全切缘应为3cm。

也就是说不管黑色素瘤浸润得有多深，安全切缘2-3cm就足够了，完全不需要做更大范围的手术。

除非是某些特殊情况，比如病灶过大或特殊解剖位置，否则都应该尽量保留肢体。

某些特殊部位的肿瘤，如面部，由于美容及生活质量的要求，不可能达到2cm的安全切缘。这种情况下仅需完整切除肿瘤部分，保证手术的切缘（手术切除组织的最边上）没有显微镜可见的肿瘤组织就可。

为达到这样的目的，部分面部黑色素瘤手术，需要显微手术的参与，以保证在切除最小组织的同时，完全切除肿瘤组织。

问：黑色素瘤患者治疗后的预后如何？

宋鑫：几乎每位刚确诊为黑色素瘤的患者可能都会不知所措，甚至惊恐，除了会考虑下一步应该怎么做的问题，

还会顾虑治疗后是否会复发、

转移、

这种病能否治愈、

生存期还有多久等一系列问题。这就涉及到黑色素瘤预后方面的问题了。

黑色素瘤的预后与分期关系密切，分期越晚，预后越差。

黑色素瘤的分期依据原发灶的厚度、溃疡，

区域淋巴结转移情况，

远处播散的部位，

LDH水平。

有基因突变的患者，预后也较差。

无区域淋巴转移的黑色素瘤归为Ⅰ期和Ⅱ期，分期根据原发灶的厚度和溃疡。

20世纪70年代早期，乔治.华盛顿大学医学院的Alexander Breslow发现根据病理医生测量的黑色素瘤浸润表皮的厚度来分级，更容易区分黑色素瘤是处于水平生长期还是垂直生长期，且更为简单和准确。

Ⅲ期黑色素瘤的预后差别很大。那些有显微镜下淋巴结转移而原发灶无溃疡的患者10年生存率为56.9-63.0%。而对于那些临床有可检测到的淋巴结转移或原发灶有溃疡的患者来说，无论何种程度的淋巴结受累，10年生存率在15%到47.7%之间。

问：影响预后的因素有哪些？女性和男性一样吗？

宋鑫：水平生长期一般预示肿瘤没有开始转移，而垂直生长期时，皮下肿块已形成，肿瘤已多多少少开始向身体其他部位转移。即使大多数Ⅰ期和Ⅱ期的黑色素瘤仅通过手术即可治愈。

但是厚度为1mm甚至更薄的黑色素瘤，无溃疡或淋巴结受累（T1aN0M0）也有转移的可能，10年生存率低于90%。厚黑色素瘤（ⅡB和ⅡC期）患者的10年生存率为32.3-53.9%。

溃疡也是影响预后的一个重要因素，在淋巴结阴性的黑色素瘤患者中，溃疡可使死亡的危险增加1.9倍。有丝分裂细胞计数是指测量的表皮下黑色素瘤细胞分裂的数目，只有在垂直生长期瘤细胞才会在真皮层内出现有丝分裂，有丝分裂细胞数越多，转移的可能就越大。

如果肿瘤有淋巴细胞浸润，那么对黑色素瘤患者来说这是一项有利的因素，常常发生于垂直生长阶段，淋巴细胞浸润表明免疫系统已经识别并开始杀伤肿瘤细胞。

此外黑色素瘤原发灶的部位也是一项预后影响因子。原发灶位于四肢的黑色素瘤较位于躯干、头颈部的预后好，特别是头皮、耳黑色素瘤的预后较其他部位差。但是肢端黑色素瘤的恶性程度不亚于躯干部位的黑色素瘤。粘膜黑色素瘤的恶性程度高于皮肤黑色素瘤。

性别也影响预后，尽管原因不明，但是女性患者的预后要比男性患者好一些。

对于黑色素瘤患者来说，早期诊断、及早治疗才是挽救生命、争取预后好的关键，只要大家重视起来，多普及黑色素瘤知识，就能把这种目前仍缺乏有效治疗手段的凶险的疾病所造成的健康危害降至最低。

特别声明：以上内容仅做科普知识宣传，不作为患者病情诊断依据，患者详细的诊断结果和治疗方案，需要患者本人亲自到医院进行就诊和检查后，医生才能根据具体情况进行判断！

下期预告： 尿液异常，应及时就医

专家：云南省第一人民医院肾脏内科主任 硕导 罗惠民

下期专家介绍：

罗惠民，男，主任医师、教授、硕士生导师，现任云南省第一人民医院肾脏内科主任。中国医师协会肾脏内科医师分会委员、云南省医师协会肾脏内科医师分会主任委员、云南省医学会病理学分会委员。

1980年9月至1985年7月在昆明医学院医学系学习，获学士学位；1996年8月至1997年2月在北京协和医院肾内科进修学习。

1985年7月于昆明医学院毕业后到云南省第一人民医院长期从事临床医疗工作，1992年从事肾脏内科专业工作，1993年率先在云南省级医院率先开展经皮穿刺肾活检工作，创建云南省第一人民医院肾脏病理及免疫病理检查体系，现累积完成8000例患者经皮穿刺肾活检及肾脏病理学检查。

擅长诊治：肾脏病理与肾小球疾病诊治；慢性肾脏病诊治及管理；腹膜透析及血液透析治疗。

出诊时间：每周四全天

出诊地点：云南省第一人民医院二号门诊楼四楼8诊室