脑疝，风心病的最后一击。

作者｜文烈心

来源｜医学界神经病学频道

她，71岁，突发神志不清伴四肢抽搐半小时。倒在路边，刚好有人目击，被好心的路人送来急诊室。

幸好身上有老年证，得益于医院的信息系统记录，很快就确认了身份信息，也找到了家属的联系方式，一个儿子，一个女儿，很奇葩，都表示一时过不来。反复告知，初步判断是中风了，病情很严重，需要家属尽快赶到医院，但都推脱，就是不来，只是提供了一些零散的病史。老伴已经过世，也找不到别的近亲属，但我们一样得救治。

数据库里调出她的医疗记录，还真是有些复杂。3年前脑栓塞一次。2年前因风湿性心脏病，接受二尖瓣机械瓣植入、三尖瓣成型，后一直服用华法林，12月前右基底节区脑出血一次，遗留左侧肢体活动障碍，5月前左侧脑栓塞，范围不大，但出现偶发癫痫，服用德巴金。

初步判断又是脑栓塞，请神经内科、心脏外科会诊。

心脏外科的医师先到，自己手术的病人，一看就认识。这个人，发了好几次心衰，也中风了一次，估计是左心耳内的小血栓脱落导致，才最终手术，术中取掉了血栓，还把左心耳缝闭了，希望能减少以后的血栓栓塞事件。

其实当时手术时就担心，这家里人很不关心，以后的抗凝随访会成为问题。69岁，一般选择生物瓣，虽然二尖瓣位，在仍有房颤、左房偏大的情况下，即使置换生物瓣也仍建议继续华法林抗凝，但家属不止拒绝术中同期房颤射频消融以进一步减少血栓栓塞风险，而且一定要换机械瓣。

了解多了才弄清，家属就是不想花钱，房颤不做，省一笔，听说生物瓣有衰败可能，坚决不换生物瓣，其实对于69岁的人，生物瓣一般也够用了，但家属就是要把这风险完全规避掉。像他们这样，这病人能撑到生物瓣衰败的那天，基本上是不可能的。

据说，手术的钱也是老人自己东拼西凑出来的，她想多活几年。可是术后门诊复诊抗凝情况，很不规律，所以才有多次的出血栓塞事件。

神经内科的医师也到了，脑部、胸部CT也出来了。一看，病人也熟悉。查体完，判断还是脑栓塞，左侧，面积应该不小，从医疗上可以考虑溶栓。

别看现在左侧脑部基本正常，那时因为栓塞时间还短，水肿不明显，过几个小时就严重水肿了，右侧基底节区可见以前中风后的液化区。

但溶栓的风险极大，本身病人在华法林抗凝，出血风险大，多次脑卒中，以前还有脑出血，这次的栓塞范围大。前几次跟她的家属打交道过，真是奇葩。

心外科的医师看了胸部CT，这机械瓣，这伪影像闪动的光芒，可惜照不亮她的生命。

心房里可以隐约看到血栓。心超也证实是血栓。风心病，要是换瓣后不好好抗凝，这血栓栓塞风险还是很大。

没有家属在场，溶栓这样的高风险医疗，尤其是对这例，风险更是极大，是没法进行的。

最后决定先收入急诊留观室，行药物治疗。

后来病人有短暂意识恢复，但不太清晰。

一天多后，女儿终于露面了。病人已深昏迷，临床判断，有脑疝表现，复查CT，左侧大脑已经是这种不堪的状态。

女儿很干脆签署了DNR，病人很快出现呼吸停止，血压下降，心脏停跳。

曾经她的大脑也是没有中风痕迹的，那是她一开始想做心脏手术时术前评估留下的CT影像。