说实在的，这个问题之前也困扰过我，内心默默问自己800遍，明明脑脊液回流很通畅啊，怎么就会没效果呢？

　　看了一些文献后，后来也就释然了，人体之复杂远超于教科书所描述，尤其是临床工作，有时候诡异的令人匪夷所思。

　　而这次，之所以想起要写这篇，是因为近期看到又有同学在群里问这个。所以，再次查阅文献后总结如下，免得这些坑一次又一次的影响我们的心情。

　　懒人目录

　　脑脊液回流通畅，为啥没效果？

　　腰麻失败了，到底要不要重打？

　　神器推荐！

　　01

　　脑脊液通畅，为什么没效果？

　　要说神经阻滞有异感但没效果，相信大家并不会太困惑，这在临床上并不少见。

　　而腰麻给人的印象一贯都是“起效快”、“效果确切”，外科医生都知道脑脊液出来了就可以去刷手了。如果说这时候给完药后，一点效果也没有，是谁都得“纳闷”半天。

　　原因一、局麻药溢出

　　这个原因估计大家普遍都能接受，但有时候新手们还是会纳闷，我明明看到脑脊液流出来了，而且回抽也很通畅啊。

　　但是，作为老同志，我实在不敢否认，有时候我们的手真没那么稳当，再加上有时候穿刺针的位置又贼诡异，那出现药物没有进入蛛网膜下腔的情况也就不足为奇了。

　　药液溢出到硬膜外腔

　　药物注射到硬膜下间隙

　　原因二、椎管内脊膜囊肿

　　脊膜囊肿通常起源于脊髓的被膜，多见于腰骶段，其内部同样含有脑脊液。

　　所以，有可能你的布比卡因，或者罗哌卡因都打到这囊肿里了，自然也就没什么效果。

　　药物注射到囊腔里

　　不要以为这是一种罕见病，自从核磁共振检查在临床上广泛应用以来，其发现率也是越来越高，国外甚至有文献报道发病率在（1.5-4.5%）。

　　所以，建议如果多次穿刺都有脑脊液流出（据说，有最多打过3次都没效果的），但确实无效果的，可以建议病人术后做做相关检查。

　　原因三、脊柱解剖异常

　　腰麻起效需要两个必要条件：首先你要把要打到蛛网膜下腔；其次，药物在里头必须能够扩散。

　　因此，即便你很确定把药都推进蛛网膜下腔了，但是，患者可能因为脊柱侧弯、椎管狭窄或者粘连等因素的存在，导致药物无法自由扩散，那也很有可能导致单侧阻滞，甚至完全无效的情况。

　　A 和 C 是腰麻失败患者；B和 D 为正常对照

　　（这个为啥腰麻失败？猜出来算你厉害！）

　　原因四、药物的比重

　　药物和脑脊液的相对比重，跟局麻药的扩散也有很大的关系。

　　假设你使用的是重比重的布比卡因，穿刺间隙是L3/L4，那一般没问题，药物会顺着脊柱的弧度往上扩散。

　　但是，如果定位有所偏差，穿刺的间隙是L4/L5，甚至是L5/S1，那很有麻醉平面就一点也上不来。

　　脊柱生理曲度

　　原因五、局麻药抵抗

　　有时候也会听到患者说“医生，麻药对我不管用，你给我多用点”。通常这时候，我只会给他一个鄙视的眼神，然后来一句“是大象都给你麻倒咯”。

　　但是，还别说，真有文献报道因为麻醉药抵抗导致腰麻失败的病例。

　　作者认为，这些患者的钠离子通道可能发生了变异，导致局麻药对他不起作用。

　　但这个东西目前还有争议，而且没有在细胞水平得到证实。而大多数专家认为，无症状的钠离子通道变异是不存在的（已知的Nav1.1突变伴随难治性癫痫；Nav1.7突变合并慢性疼痛）。

　　02

　　腰麻失败了，要不要重打？

　　第一次腰麻失败后，怎么办？重新再打一次还是直接改麻醉？

　　实际工作中，可能不同的老师有不同的处理方法，我也见过重打的，也有直接改麻醉的。那这样的话，对于麻醉新手来说，就很糊涂了，经常被问的就是“到底能不能重打？”。

　　我的回答是“看情况”！这绝对是个万能答案，而且事实也真就是这样。

　　如果，你判断是因为药物失效或者自己手抖了打到硬膜外腔了，那可以选择再重打一次。

　　当然，这必须给与充分的观察时间（超过20分钟），确实一点效果也没有。假如观察时间不够，只是这个病人起效特别慢，那你再重打就很容易导致平面过高，这我是有过教训的。

　　一个战士，一线医生打完后快20分钟了，一点效果也没有，然后我给重打了，而且只给了一半的剂量，很快平面就到T2，患者本来也年轻啊，还是战士，迷走神经都比较亢进，心率一下就掉到30次，开始意识有点淡漠，还好给了一支阿托品，辅助胸外按压了10几下，心率意识就都正常了。

　　如果，打完了麻醉有一点点效果，或者说出现单侧麻醉，那我可能会更倾向于考虑是因为患者解剖的因素导致的，不会再选择重打一次。

　　第一，有可能你重打了之后还是一样效果不佳；第二，还有可能就像上面的那个病例，打完麻醉平面过高；最后，再次给药之后，很有可能局部的药物浓度会过高，那就很有可能导致神经损伤。

　　03

　　神器推荐

　　上面说了这么多原因，很多是我们无能为力的东西。而我们能做的就是改进穿刺技巧，提高穿刺的成功率。

　　通过最近这两个高龄特殊病例（巧了，都是85岁，一个在60年代做过腰椎手术，具体术式不详；一个看看病人，再看看片子那脊柱侧弯旋转的），自己深深的体会到了，术前如果有腰椎的片子，一定要好好研究研究片子，没有片子尽量跟外科医生沟通，拍一个。

　　当然，提高穿刺成功率最好的办法就是“可视化”。文献报道，超声引导下能减少将近一半的失败率。

　　所以，今天要强烈推荐一个学习脊柱解剖和超声引导下脊柱穿刺的网站。

　　http://pie.med.utoronto.ca/VSpine/VSpine_content/VSpine_ultraSoundGuided_lumbar.html

　　(在浏览器中打开)

　　打开之后，按照提示你可以移动超声探头，各个切面扫描，而且探头位置、超声图像以及解剖图谱是实时对应的，学习起来基本没难度。

　　到最后，你还可以给自己来一个测试，看看能不能把想应的标记放到正常的位置。

　　我是小结

　　大概100年前，我们的前辈就说了：要做一个成功的腰麻，有两个必要条件。首先，你要穿刺成功；其次，你要把药物打进蛛网膜下腔。

　　所以，我们能做好的也就是提高自己的穿刺水平，至于真的因为各种原因导致腰麻失败，也不要太郁闷。

　　谁还没个失手的时候，学了这么多了，不就是为了到时候随便找个理由嘛，病人长的不好，能怪谁！

　　Hi，我是小捌，一个简单认真的麻醉医生，我相信持续学习的力量，用「输出倒逼输入」的方式，写一些独立思考的读书笔记。