你好！我是上海同济大学附属东方医院胸外科的汪进益医生，欢迎来到医身学堂的肺结节课程。

所谓肺结节，并不是一个具体疾病的名称，而是医生对肺部X线或CT检查所看到某种类型病变的影像学描述。简单来说，就是医生在你拍的胸片或CT片上看到的一种较小的、密度偏高的阴影。

一时确定不了是什么疾病，因而暂时采用“结节”这个名称进行形态学描述，待将来明确这个“结节”是什么了，就换成具体的疾病名称。

这一讲主要和大家分享“孤立性肺结节”的概念和处理方法等。

1. 孤立性肺结节的概念、病因、临床表现

孤立性肺结节是指单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于3.0 cm的肺部结节。孤立性肺结节分为良性病变与恶性病变二大类。恶性疾病主要是肺腺癌比较多见。良性疾病主要有肺错构瘤、肺硬化性血管瘤、肺炎性假瘤等。

临床表现来说，由于孤立性肺部结节较小，对肺部组织结构、功能的影响不大，一般患者多无明显症状。部分患者可出现轻微症状，如咳嗽、咳痰、胸痛等。若为肺部感染或结核所致的孤立性肺结节，也可能出现相应的感染或结核症状。

2. 孤立性肺结节良恶性的判断

如何判断孤立性肺结节是良性还是恶性？

其定性诊断还是有一定的困难，因为许多良性和恶性的病因均会产生此病变。虽然一些患者符合影像学随访，但仍有部分患者需进行病理组织学诊断。

在鉴别孤立性肺结节良恶性方面，CT影像学是可以提供一些线索的。

比如生长速度，肺癌平均每4-8个月体积可增大1倍。另外肺结节的钙化，恶性钙化模式常见的有“斑点状或偏心钙化、弥散性、中心性、分层性、爆米花性”等征象。

再就是结节边缘特征，边缘非常不规则或冠状辐射的病变可能意味着是支气管肺癌。还有空洞，空洞壁薄而光滑，可能是肺脓肿或良性病变，而厚壁的空洞可能是潜在的恶性瘤。

再就是密度，肺结节周围的肺密度突然改变，可能是诊断的一个重要线索。

当然，尽管尽最大努力从体积、生长速度、密度、钙化、边缘和患者的病史鉴别了结节的良性和恶性，但仍有许多病变不确定，我们把它叫做“不确定性肺结节”。

3. 孤立性肺结节的治疗策略

实际生活中，发现可疑结节后可以采取的措施必定是：

第一，通过CT、PET-CT、CT引导下细针穿刺活检。

第二，胸腔镜下微创手术，实现病理诊断和手术治疗的双重作用。

第三，观察随访。具体来说，对于＞8 mm的孤立性非钙化实性结节，考虑3个月时进行随访复查一次。对于直径≥4 mm的孤立性纯磨玻璃结节，建议在6~12个月进行随访，之后每一年进行年度体检随访，直至5年以上。对于直径≥4 mm的孤立性部分实性结节，考虑在3~6个月进行短期随访，以评估结节的持续性。对形态可疑的结节（如分叶边缘或囊性成分），实性成分增长，或实性成分＞8 mm，建议进行PET-CT、活检或微创手术切除。

理想状态下，当我们发现肺部出现孤立性结节，要通过临床和影像学评估初步确定良恶倾向。对于恶性患者应积极手术干预；对良性患者则给予观察，从而避免不必要的创伤性检查，因为并发症和费用都可能会很高。

4. 孤立性肺结节的研究新进展、处理新方法

随着先进的影像检查方法、筛查项目的发展并普及，肺结节的诊断率也持续上升。尽管有相当一部分肺结节是恶性肿瘤，且有些肺结节还具有鲜明的“惰性”生物学行为。

然而，肺结节的预后良好，无论结节大小，年度随访是安全的。以单发结节为主病灶的患者定期年度随访，因为早期肺癌致死率基本为零，如果早期手术切除后，其长期生存率几乎接近100%。

对于能够明确诊断为恶性结节者，手术仍为第一选择。没有明确病理学诊断，但高度怀疑恶性结节者，也是手术切除的适应者。

微创胸腔镜下肺结节切除术是孤立性肺结节的标准治疗方法。最近，随着医疗仪器、麻醉技术和围术期成像技术的发展，为进一步完善胸部麻醉、微创外科手术、术中活检技术等提供了新的契机。因此接受微创手术，患者的顾虑越来越少，康复越来越快。

另外，随着精准医学的发展，恶性肺结节的病理诊断和分类上，融入了更多关于肺癌的遗传学信息，重视了“分子诊断”的重要性。

也就是说医生可以应用“循环肿瘤细胞、基因检测、纤维支气管镜、CT定位下穿刺、微创胸腔镜手术”等多种方法，帮助患者进一步明确诊断，甚至可达到分子水平上的精确诊断。

现阶段对于孤立性肺结节的评估，仍然主要依赖临床医生根据影像学及患者自身临床资料进行经验性的判断。临床医生个人经验的局限性及未知的人为因素可能会导致评估的不确定性。

为了科学地评估孤立性肺结节的良恶性，目前已有利用临床和影像学资料构建判断孤立性肺结节良恶性的数学预测模型。

也就是利用年龄、吸烟史、结节直径、毛刺征、结节位置等开展了孤立性肺结节性质判断数学模型的研究，为更科学地评估孤立性肺结节的诊断提供了崭新的思路。

可以预想，随着影像学、生命科学、计算机科学和人工智能等学科的发展，未来在获取确切的病理诊断前，孤立性肺结节的诊断可由计算机辅助系统通过患者的各种影像学资料，智能获取结节的外部形态、内部结构特点，利用成熟的肺结节数学模型对结节给予科学性的评估诊断。或许在不远的未来即能实现。

总结

本讲主要和大家分享了有关孤立性肺结节的概念、病因及临床表现等，并对孤立性肺结节的良恶性判断和治疗策略作了简要说明。同时，适当介绍了有关良恶性结节的研究新进展。希望这些知识对大家有益。

这一讲就到这里，感谢你的倾听，再见！