一男性患者，75岁，发现腹主动脉瘤两年，无不适。入院查体发现右侧股动脉弱。CTA提示腹主动脉瘤，合并附壁血栓，右侧髂外动脉闭塞。

CT横断片可见腹主动脉扩张，有大量附壁血栓

三维重建右侧髂外动脉闭塞

右下肢髂外动脉闭塞，动脉瘤由于有附壁血栓，重建片看似腹段血管管径正常

术前结合动脉瘤形态特点制定的手术方案

术前我们根据患者动脉瘤的形态特征，做了几个手术方案，包括开刀人工血管置换，三明治、重建至右侧髂内动脉等。但这几种方法都需要全麻。而患者有多年慢阻肺，麻醉科考虑插管后拔管困难，建议局麻强化。

手术首先做双侧腹股沟切口，游离控制双侧股动脉。逆行穿刺右侧股动脉，导丝导管配合，逆行开通，无法到达髂总动脉。于是经左侧使用SIM导管尝试顺行开通右侧髂外动脉，反复多次失败。更换C2导管，用超滑导丝，顺利进入髂外动脉，和右侧股动脉鞘对接，沿该导丝，从右侧股动脉送入导管，到达左侧髂总动脉，导丝翻转向上，送至降主动脉，从而建立右侧通过闭塞髂外动脉的轨道。

逆穿右侧股动脉，无法进入右侧髂总动脉

SIM导管尝试开通右侧髂外动脉失败

更换C2导管，导丝顺利进入右侧髂外动脉

沿对接成功的导丝从右侧送入导管到达左侧髂总动脉

送入6*60球囊预扩，患者无不适，换成8*60球囊扩张，患者有明显疼痛（髂动脉介入术中患者疼痛症状非常重要，往往预示可能出现血管破裂）。再次造影，右侧髂内动脉显影差，考虑可能是髂外的血栓部分挤到了髂内的开口，决定用覆膜支架直接跨过髂内。经左侧股动脉送入主体，在肾动脉以下释放，右侧用导丝导管超选髂腿时，发生导管缠绕主体支架的情况，幸好及时发现。

右侧髂外动脉球囊扩张

在肾动脉一下释放支架主体

猪尾导管缠绕支架主体输送器

右侧接覆膜支架到髂外动脉远侧。左侧用喇叭口支架保留髂内动脉，术后造影瘤腔无内漏，右侧髂内动脉经右侧旋髂动脉有供血。考虑术前经髂内，旋髂给右侧下肢供血，术后因为髂内开口闭塞，髂外开放，侧枝内血流和术前反向。

支架后造影，无内漏

术后经侧枝给右侧髂内动脉供血

此例患者动脉瘤瘤颈扭曲不重，但麻烦在于右侧下肢髂外动脉闭塞，而且因为多年的慢阻肺病，心肺功能不好，无法全麻经锁骨下动脉路径对髂内动脉进行重建。而他的右侧髂内动脉非常重要，髂内动脉经侧枝给股动脉供血，首先切入下开通闭塞的右侧髂内动脉，之后再通过双侧股动脉完成动脉瘤腔内治疗。如此保留了右下肢供血，同时实现了完美的封堵。

张学民专家门诊时间：每周一下午

擅长：主动脉和下肢动脉疾病的诊断和治疗，内脏血管疾病和疑难病例的诊断治疗，血管瘤和血管畸形的治疗，肿瘤侵犯血管的手术治疗