【病例报告】

患者,41岁,因右腹部胀痛、腰痛20+天,于2017年7月3日收入我院妇科。患者5+年前体检发现子宫右后方约2. 3cm占位,选择随访观察。入院前 20+天因自觉右腹部胀痛、腰痛伴便秘及肛门坠胀感于外院就诊,超声检查提示宫体偏右侧附件区有一大小约14. 8cm×9. 3cm欠规则无回声团,内见2. 8cm×2. 1cm稍强回声团附着于囊壁。随后患者于我院就诊。

门诊2017年6月17日,阴道超声检查提示:

子宫前壁下份肌壁间查见直径1. 2 cm弱回声,周边探及血流信号,考虑子宫肌瘤;子宫右后方查见 14. 8cm×9. 1cm×13. 2cm 囊实性占位,囊内可见细弱点状回声,内见分隔( 见图 1A) ,实性部分大小 3. 1 cm×2. 2 cm×3. 0 cm,内探及丰富血流信号( RI = 0. 51) ( 见图 1B) 。

血清肿瘤标志物:

糖类抗原 CA19-9 升高,为 117. 5 U/ml( 参考值< 30. 9 U/ml) ,糖类抗原 CA125 升高,为 136. 8 U/ml( 参考值<35 U/ml) 。

后于2017 年 6 月 20 日行盆腹部 CT 示:

子宫直肠陷凹见一分隔囊实性占位,以囊性成分为主,形态不规则,大小约 12. 7 cm×11. 3 cm×8. 3 cm,肿块上达腰 5 锥体下缘水平,向下占据子宫直肠陷凹,推挤子宫向左向前移位,与子宫外壁、周围肠道分界欠清,增强扫描呈实性成分及分隔强化,可见右侧“卵巢血管蒂”征;左侧附件区未见明显异常;膀胱、直肠壁未见增厚;腹膜、大网膜及盆腹膜未见明显增厚,未见明显结节影;腹盆腔未见明显积液;未见增大淋巴结;盆壁脂线清晰,骨质未见破坏。

患者于 2017 年 7 月 3 日入院进一步诊治,查体:T 36. 7℃, P 70/min,R 20/min, BP 95/60 mmHg,体质量 43 kg,身高158 cm,体质量指数( BMI) 17. 22 kg/ m2。消瘦,余内科查体无特殊。

妇科查体:

子宫右后方及右侧附件区扪及一大小约 10 cm 囊肿,边界尚清楚,表面尚光滑,活动度欠佳,无压痛;三合诊无特殊。患者既往身体良好,平素月经规律,无痛经,末次月经 2017 年 6 月 26 日, G1P0。

入院考虑诊断:

①盆腔肿物:卵巢恶性肿瘤? ②子宫肌瘤。

治疗:

入院后完善术前相关检查及准备,拟行剖腹探查术+右侧 附件切除术,必要时扩大手术范围。遂于 2017 年 7 月 4 日于全身麻醉下行剖腹探查术。

术中见:右侧卵巢增大,约15 cm× 15 cm,与子宫右侧壁及右后壁、盆底、右侧盆侧壁粘连,且较致密;右侧输卵管及左侧附件未见明显异常;子宫因肿物推挤,呈左前位;小肠袢与右侧盆侧壁粘连;阔韧带、圆韧带、子宫骶骨韧带、膀胱、直肠前壁、大网膜、阑尾、横膈等外观正常;无盆腹腔积液。0. 9%氯化钠液冲洗盆腹腔,并留腹腔冲洗液送细胞学检查。纱垫保护腹部切口并排开盆腹腔其他组织,分离右侧卵巢与周围组织粘连,切除右侧附件。

台下剖视右侧卵巢,内见分隔状囊肿,最大约 12 cm,最小约 1 cm,内均含巧克力囊液,囊壁光滑;最大囊肿内见一游离的直径约 3 cm 实性团块,类圆形,边界清楚,表明凹凸不平,剖面为灰黄色,质韧。切取部分囊壁及实性团块术中送冰冻病理检查,余予10%甲醛固定后送石蜡病理检查。切除右侧附件后见子宫右后壁、右侧盆腹膜均见散在片状灰黄色腐朽样组织。遂切除该类组织及其附着的盆腹膜及子宫浆膜层。

术中冰冻病理检查结果示:

子宫内膜异位症( EMT) 。向患者及家属交待术中情况,并交待术后病理检查可能有更深层次病变可能,必要时需再次手术治疗。后行关腹,术毕。

术后诊断:

右侧卵巢宫内膜样囊肿,子宫肌瘤,肠粘连,盆腔 EMT 分期( Ⅲ期中型) 。

术后恢复良好。术后石蜡病理检查结果回示:灰白褐色囊壁样组织一块,体积9. 5 cm× 7. 5 cm×4. 5 cm,外壁光,内壁附少许咖啡色样物,壁厚 0. 1~ 0. 5 cm,诊断为( 右侧卵巢) 宫内膜囊肿伴息肉样子宫内膜异位( 见图 2) 。出院后予亮丙瑞林治疗 3 个月。随访 4 月,无复发。

图 1 阴道超声检查图( 2017 年 6 月 17 日)

图 2 术后标本组织病理切片( HE×100)

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