重度颅脑创伤临床研究热点问题

讲者：周建新

整理：迟冬梅

首都医科大学附属北京天坛医院ICU主任周建新教授就重度颅脑创伤（TraumaBrain Injury, TBI）的临床热点问题进行了深入讨论。

目前重度颅脑损伤存在的问题主要包括：单以GCS定义，不能深入反映病理生理学变化；基础与临床研究相对脱节；缺乏相对标准的基本处理流程；不同治疗措施的时间窗不够明确等。TBI后续治疗的三板斧包括：高渗、手术（去骨瓣减压）和低温治疗。高渗治疗已基本成为标准治疗，而围绕去骨瓣减压和低温治疗因争议较多成为研究的热点。

去骨瓣减压能否为重度TBI患者带来福音呢？适宜的患者和时机的选择非常重要。目前研究发现对重度 TBI合并弥漫性脑水肿（ICP＞20mmHg，15min/1h）在一线二线治疗无效的情况下，与内科保守治疗相比，去骨瓣减压手术并不能改善患者的预后。进一步限制应用条件至ICP＞25mmHg,＞1h后，发现与内科治疗相比，去骨瓣减压术仍未改善患者预后。

而对脑创伤的低温治疗，其机理与临床效果相矛盾。从机制上讲，低温可以通过降低脑代谢，阻断自由基生成，改善线粒体功能，改善细胞膜通透性以及改善离子通道功能，从而改善TBI患者的预后。但临床研究结果却与此相悖。其原因可能是低温处理时，深度镇痛镇静及低温带来的凝血功能改变等因素影响了预后转归。因此，TBI 的低温治疗，权衡利弊选择适宜的患者非常重要。而对于低温治疗的时机与时限，研究发现超早期低温治疗因其复温时机（48小时后）可能与 TBI 患者创伤后水肿高峰期相重叠，治疗效果可能被影响。因此，目前已有延长低温治疗时长的研究在研，但考虑到低温对机体的打击，结果是否乐观目前仍未可知。