作者：胡建昆 赵林勇

单位：四川大学华西医院胃肠外科中心

经过 20 多年的发展，腹腔镜胃癌根治术因其微创优势、手术相关并发症不断降低、手术指征得到不断扩大，在世界范围内得到广泛的推广 。然而，由于胃周解剖层次复杂、血供丰富、淋巴结清扫复杂，所以腹腔镜胃癌根治术的难度依旧较大、技术要求仍然很高，存在一些难点与争议。

1.早期胃癌个体化淋巴结清扫与前哨淋巴结

导航手术

前哨淋巴结被认为是最可能发生转移的淋巴结，一般是指原发肿瘤的首站引流淋巴结，所以理论上通过它可以管窥区域淋巴结的转移情况。而前哨淋巴结导航手术(SNNS)则是根据前哨淋巴结的分布范围和活检结果，用以指导淋巴结清扫范围和制定个体化的手术方案 。目前，对于早期胃癌，前哨淋巴结检出率可达 97. 5%，阳性前哨淋巴结检测的敏感性可达93. 5% 。

术中准确地对前哨淋巴结的判断，是规范淋巴结清扫范围、选择合理手术方式的先决条件。部分早期胃癌患者可能由于术中没有准确评估胃周区域淋巴结的转移情况而造成治疗不足或治疗过度。目前，前哨淋巴结定位的主要方法包括亚甲蓝、靛青绿等染料染色和放射性核素标记引导，以及 γ 探测仪定位。对前哨淋巴结检测阴性的早期胃癌，在腹腔镜下行缩小或限制性的 D0 或 D1 手术，既达到与D2 手术相同的根治效果，又减少了手术创伤和手术并发症，改善术后生活质量;对检测阳性的区域淋巴结，腹腔镜下着重行该区域淋巴结清扫，这部分患者将会取得较高的根治性切除机会，从而真正获得长期生存获益。除此之外，术中淋巴结示踪可以帮助外科医生发现变异的胃癌淋巴结引流路径或存在于异常解剖部位的转移淋巴结，可以优化淋巴结清扫方案，提高根治程度，为早期胃癌患者提供个体化的微创方案，进而使其获益程度最大化。

但是，前哨淋巴结也存在“假阴性”的风险，这也是 SNNS 至今仍然只是在争议中前行并没有被广泛普及的主要原因。这种“假阴性”发生的原因可能有以下几个方面:首先，具体操作方法不当，如:注射亚甲蓝时没有紧邻肿瘤或将染料误注入肿瘤组织，所染淋巴结并非前哨淋巴结;其次，客观条件的限制，如:淋巴结显影时间的不固定，淋巴结引流的复杂性，没有发现微转移灶，淋巴管的阻塞影响显影或者淋巴结内布满肿瘤组织无法显影;最后，未仔细观察寻找出前哨淋巴结，尤其是多个阳性淋巴结存在时，若观察不仔细可造成漏诊。因此，目前倾向于采用前哨区域(Sentinel basin)，来代替前哨淋巴结的评估 。在这方面，尚需更多的前瞻性研究来评估 SNNS 和前哨区域的合理性和可靠性，从而指导早期胃癌患者手术个体化方案的制定。

2.进展期胃癌 D2 淋巴结清扫的难点及规范

化

腹腔镜下淋巴结清扫难度大，主要是因为胃周的区域淋巴结基本是沿重要血管分布的，术中容易损伤血管引起腹腔内出血，淋巴结清扫仍是腹腔镜胃癌手术的难点。

幽门下区域淋巴结(No. 6 LNs)的清扫:日本学者 将幽门下区域淋巴结分为 No. 6a、No.6v、No.6i，笔者所在中心以胃网膜右静脉为参照将淋巴结分为 No.6a、No. 6b、No.6c，其转移率分别是7.5%、16.3%、36.3% 。在腹腔镜下清扫 No.6淋巴结，由于胃网膜右动脉和静脉并非紧密伴行，前者通常位于胰头上缘，而后者一般靠近胰头下缘，需分别处理。由于彻底清扫此区域淋巴结需要在网膜右静脉与胰十二指肠上前静脉汇合处离断胃网膜右静脉，这时比较容易引起胰十二指肠上前静脉或胰头损伤出血。由于胰十二指肠上前静脉往往比较细小，且位于胰头表面筋膜深处，倘若损伤容易回缩造成止血困难。如果止血不当，还可能会造成胰头损伤，更有甚者可能会损伤右侧结肠静脉或胃结肠干，导致更严重出血。欲安全清扫完整的 No.6 淋巴结，笔者建议显露胰头横结肠间沟，间隙恰当时可见横结肠系膜后叶与胰头表面筋膜延续，从而将此区域淋巴脂肪组织向上翻起，可较容易的完整清扫No.6 淋巴结。

脾门淋巴结(No.10 LNs)清扫:在胃上部进展期胃癌中，脾门淋巴结转移率为 9.8% ～20. 9%，笔者所在中心报道其转移率为 11.82%，且在全胃切除术中清扫该组淋巴结能给患者带来 9.01% 的5年生存率获益 。由于脾门区域血管走形复杂、变异较多、空间位置狭窄，清扫该区域淋巴结时易发生脾极、脾叶血管损伤或脾脏包膜撕裂出血。虽然腔镜术野清晰、腔镜器械如超声刀不断更新使得腹腔镜下实施脾门淋巴结清扫成为可能，但是在早期开展过程中引起脾脏损伤出血是比较多见的，而且较难处理。在沿着脾动脉远端向脾门清扫淋巴结过程中，由于血管分支较多，极易引起损伤。有时助手为显露清晰可能会过分牵拉胃及大网膜，而大网膜与脾脏下级包膜有膜性的融合，因此会造成该融合部位的张力过大而撕裂脾脏包膜。笔者建议，在脾门淋巴结清扫可结合锐性和钝性分离，牵拉血管鞘协助暴露，脾门分支间隙中的淋巴结亦要求清扫干净。避免将脾上极血管当做胃后血管结扎，妥善处理最上极胃短血管，将脾动脉远干及其分支脉络化，注意保留分支到脾上级的血管。若出现小血管分支损失，可考虑压迫止血。

肝十二指肠韧带淋巴结(No.12a LNs)清扫:在远端进展期胃癌中，No.12a 淋巴结的转移率为9% ～ 13.1% ，笔 者 所 在 中 心 报 道 为 11.6% ，而且该区域淋巴结的转移与肿瘤的 N 分期和 M 分期密切相关。No.12a 淋巴结的清扫需要脉络化肝固有动脉前壁及内侧壁，并要求清扫门静脉前壁及内侧壁的淋巴结直到显露门静脉。由于要显露门静脉，所以操作时需注意避免损伤门静脉，而且此处往往存在一些小静脉从肝尾状叶汇入门静脉，必须多加小心。笔者建议首先打开肝十二指肠韧带前叶腹膜，裸化肝固有动脉前方及外侧，沿肝固有动脉依次清扫 No.12a 淋巴结。接近肝门时需注意避免损伤肝左动脉。持钳夹住 No.12a 淋巴结往左侧牵引，主刀用抓持钳将肝十二指肠韧带往右侧翻，继续清扫 No.12a 淋巴结直至暴露门静脉。此处要点亦需要逐层在淋巴结与门静脉间的间隙剥离，不可大束游离，否则易损伤门静脉，而采用低档超声刀能有效减少术后淋巴漏的发生。

3.消化道重建的难点与争议

腹腔镜远端胃癌根治术的消化道重建:目前，关于远端胃切除术后消化道重建，争议主要是在重建方式的选择。国内普遍采用的是为 Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ 及 Ｒoux-en-Y 式 重 建。 Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ式是比较传统的消化道重建方式，因其操作简便易行而且安全，仅需一次胃肠吻合即可完成，被普遍接受。由于需考虑肿瘤部位、吻合口张力、切缘距离及松解十二指肠等原因，Billroth-Ⅰ式的临床应用相对于 Billroth-Ⅱ式受限。但是，Billroth-Ⅱ式因为改变了正常的解剖生理结构，输入襻的胆汁直接经吻合口流入输出襻，其术后如胆汁反流发生率高。因此，有学者提出 Billroth-Ⅱ式重建可加行 Braun 吻合以减少术后胆汁反流的发生，但是术后 1 年内镜评估胆汁反流的发生率并没有得到明显的改善。除此之外，一篇 15 项相关临床研究的Meta 分析提示，Billroth-Ⅰ和 Billroth-Ⅱ重建方式在术后残胃炎、反流性食管炎及食物残留等方面均无明 显 差 异。由 此 可 见，无 论 是 Billroth-Ⅰ 和Billroth-Ⅱ重建方式还是外加 Braun 吻合，均无法有效的控制术后胆汁反流。

因为在预防术后残胃炎及胆汁反流有着突出的优势，Ｒoux-en-Y 式重建备受推崇。大部分研究结果显示，Ｒoux-en-Y 式重建并不会增加术后并发症的发生风险，且术后反流性胃炎及食管炎的发生率均较 Billroth-Ⅰ式、Billroth-Ⅱ式重建低 。笔者中心结果同样支持 Ｒoux-en-Y 式重建在控制残胃炎及胆汁反流的发生上，均优于 Billroth-Ⅰ式、Billroth-Ⅱ式重建。然而，肠道连续性及肠道神经完整性的破坏而导致的一系列肠道功能异常，这成了Ｒoux-en-Y 式消化道重建的不足之处。有报道 提出，非离断式 Ｒoux-en-Y 重建在抗反流的同时，减少了 Ｒoux 襻淤滞综合症的发生，可考虑作为远端胃癌切除术理想的消化道重建方式，但是尚缺乏高级别的临床证据支持。

腹腔镜根治性全胃切除术的消化道重建:全胃根治术后的消化道重建主要是指 Ｒoux-en-Y 吻合，其难点在于食管残端与空肠的吻合，对食管下段的暴露显得尤为重要。其争议点主要集中于是否构建储袋、是否保留十二指肠通道。Gertler 等分析了 13 项随机对照研究，结果发现空肠储袋能有效减少患者术后倾倒综合征、烧心等术后并发症的发生，术后进食量也明显增加。因此，构建储袋有助于改善胃癌患者术后的生活质量，较适用于预期生存长于 1 年的患者。但关于储袋重建的大小、形状等标准尚未统一，还需进一步研究。虽然食物通过十二指肠时能够促进胃肠道激素的分泌，但有学者比较Ｒoux-en-Y 吻合和单管空肠间置的疗效，发现两组间在术后并发症、营养状况、生活质量评分等方面无明显差异。所以保留十二指肠通道的意义不大，但需要前瞻性随机对照试验研究来验证。

4.消化道重建的难点与争议

辅助小切口胃癌根治术是指腹腔镜下行淋巴结清扫后，取中上腹 5～8 cm 左右开口，行胃癌切除及消化道重建术。它结合了开腹和腔镜微创技术的共同优点，节省了手术时间，提高了手术效率。全腹腔镜胃癌根治术是指在腹腔镜下行淋巴结清扫和胃癌病灶的切除以及消化道重建等所有操作，具有更微创效果，尤其是在肥胖患者中。但是，由于几乎所有操作均在腹腔镜下完成，对于切缘的判断、吻合口张力的把握及手术操作等技术要求较高。全腹腔镜下消化道重建应该在有丰富手术经验的中心开展，其适用于早期或较早的局部进展期胃癌的患者。为了保证 Ｒ0 切除，若胃癌侵犯食管或十二指肠则不宜行全腹腔镜下消化道重建。全腹腔镜下消化道重建应以简便、安全而有效为准则。

全胃根治术后的消化道重建主要是指Ｒoux-en-Y吻合，其难点在于食管残端与空肠的吻合，对食管下段的暴露显得尤重要。由于腹腔镜下视野较清晰、游离更便捷，小切口下辅助食管空肠吻合被推崇，因为该方法安全性高、节约手术时间、节省手术费用，应用较为广泛。当然也有不少学者提倡全腹腔镜下食管空肠吻合，包括圆形与直线切割吻合器吻合两种方式。前者的难点在于荷包缝合与置入砧座，手术步骤操作复杂，需要较高的手术技巧，但由于Orvil 等吻合装置的出现使得手术的实施变的更为便捷，它能进行较高位置的吻合，可获得比荷包缝合更高的手术切缘，确保充分的手术切缘和安全的消化道重建，并且缩短了手术时间。全腹腔镜下直线切割吻合器行食管空肠吻合术，可快速、安全地置入食管或空肠管腔，即使当食管或空肠直径较小时，其吻合口直径亦不受限制，吻合操作空间充分，目前应用较多，但是由于切割吻合器的使用次数较多，费用较高。

5.展望

对于早期胃癌患者个体化淋巴结清扫方案的制定，需要更强的循证医学证据支撑 SNNS 的可靠性;对于淋巴结的清扫，需要术者有娴熟的腹腔镜操作技能和扎实的解剖学基础;对于是否选择全腔镜手术、术后消化道重建方式的选择，需要术者结合患者具体的解剖生理特点、手术硬件条件、患者经济水平及自身操作习惯，从而选择合理的消化道重建途径及重建方式，进而更好的发挥腹腔镜的微创优势。笔者相信随着腔镜技术经验的不断积累、腹腔镜器械的不断改进、高质量随机对照实验(ＲCT)研究结果的发表，腹腔镜胃癌根治术会变得更加容易、安全、规范。

节选自：中华普外科手术学杂志 2018年4月 第12卷 第2期