随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的广泛应用和围手术期治疗的改善，急性心肌梗死后的存活率有所提高，但梗死后并发症仍然是导致死亡率较高的重要原因。

左心室血栓是急性心肌梗死后的常见并发症，并与体循环血栓栓塞有关。流行病学数据表明，使用最佳成像方式检测，左心室血栓在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中的发生率高达15％，在前壁心肌梗死患者中高达25％。

经胸超声心动图（TTE）通常为检测左心室血栓的首选方式，左室心尖部血栓高危人群（如梗死面积较大或前壁心肌梗死或接受延迟再灌注的患者）应在入院后24小时内进行检查。如果出现以下情况：①左心室心尖部显示不清；②前壁或心尖部室壁运动异常；③心尖部室壁运动评分高（非增强TTE≥5），应该考虑行对比增强TTE或心脏磁共振（CMR）检查（根据当地医疗条件而定）。

2013年ACCF/AHA STEMI指南建议，伴前壁心尖部室壁无运动或运动异常的STEMI患者，可考虑使用口服抗凝药（OAC），以防止左心室血栓形成。同样，2014年AHA/ASA卒中预防指南建议，缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，出现急性前壁STEMI，且前壁心尖部室壁无运动或运动异常，可考虑抗凝治疗3个月。

确诊为左心室血栓的患者，应立即开始使用OAC。2013年ACCF/AHA STEMI指南建议，STEMI和无症状左心室血栓患者行双联抗血小板治疗（DAPT）+OAC治疗3个月是合理的，INR目标值为2.0~2.5。2014年AHA/ASA卒中预防指南推荐了类似的持续时间，但INR目标值较高，为2.5。

2017年ESC STEMI指南建议，一旦确诊了左心室血栓，应考虑延长使用OAC至6个月，定期进行超声心动图检查，并考虑出血风险和是否需要合并抗血小板治疗。

这些患者使用OAC的最佳持续时间尚不清楚，是否延长使用OAC应根据具体情况而定。

2014年AHA/ASA卒中预防指南提出了一项新的建议，缺血性卒中或TIA患者，出现急性心肌梗死伴左心室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁运动异常及左心室射血分数＜40％，但由于非出血性不良事件而不能耐受VKA时，可以考虑阿哌沙班、低分子肝素（LMWH）、达比加群或利伐沙班替代VKA治疗3个月，以预防卒中或TIA复发。

表1 左心室血栓预防和治疗指南

除了较弱的抗栓治疗方案以外，还应考虑减少或避免出血的辅助策略。患者在接受联合抗栓治疗时，进行质子泵抑制剂（PPI）治疗是合理的。

由于目前的指南都缺乏大规模的临床随机对照研究去证实，推荐等级也较低，故临床工作有一定的指导作用，但仍需试验去证实。目前临床上诊断左心室血栓的方法丰富且日益完善，加之前人对左心室血栓危险因素及保护因素的探索成果，在急性心肌梗死发病初期加强对左心室血栓的早期诊断及预防栓塞的意识至关重要，而如何选择最合适有效治疗左心室血栓的方案尚需要大规模多中心前瞻性的临床随机对照试验来指导。

图1 左心室血栓诊断和治疗的实用方法

文献索引：McCarthy CP, Vaduganathan M, McCarthy KJ, et al. Left Ventricular Thrombus After Acute Myocardial Infarction: Screening, Prevention, and Treatment. JAMA Cardiol 2018;May 9:[Epub ahead of print].