揭秘麻省总医院消化内镜中心，太先进了！

跟随本文一起了解麻省总医院消化内镜中心有哪些先进之处~

作者｜夏璐上海嘉会国际医院

来源｜医学界消化肝病频道

本文作者夏璐医生系嘉会医疗消化内科及内镜中心总监，嘉会医学中心医疗副总监，原上海交通大学附属瑞金医院消化内科副主任医师。

美国麻省总医院（MGH）在两幢医院主要建筑Blake building及CRP两个区域均设有内镜中心，分别主要针对住院及门诊患者。Blake building的内镜中心一共配备有十间操作室（含两间儿科内镜操作室），复苏区、护士工作站在中央，儿科内镜准备复苏区在相邻的区域，比较安静。每天的内镜操作约有100余例，按照内镜医师各自的日程安排，最多预约操作数量大约为十例，包括各种治疗内镜和诊断性内镜。

独立、安静的小儿内镜复苏室

MGH对内镜操作和洗消有严格的质控管理，专门负责内镜质控管理的Jim Richter医生向我解释了具体内容，其中操作评估包括对肠镜的腺瘤发现率（ADR）、间期结直肠癌的发生率(interval CRC)、回盲部插镜率(cecal intubation rates)、并发症发生率及其他不良事件等，但肠镜退镜时间由于系统不支持尚未计入质控管理。ADR每年针对每位医师均会进行统计，而间期癌较难统计，会针对全院数据进行分析。MGH并不针对每位内镜患者进行满意度调查，但会有专门的部门（MHPO）随机对患者在操作后一月内进行电话问询。

西方国家结直肠癌相对高发，因此对结肠镜质控指标（quality indicators）十分重视，而我国上消化道肿瘤高发，因此我国对胃癌、食管癌的早期诊断则更为强调，但在具体实施质控管理方面，我国目前仅在诊断书写方面包括书写规范及准确性有一定要求（如内镜形态诊断、取材部位、活检病理、手术大体、组织病理等），其他质控指标还包括误诊率及漏诊率等，但实际中较难监测。

肠道准备一直是肠镜操作质控中的重中之重，值得一提的是国际上常用的肠道清洁度评分量表Boston评分，也是起源于MGH。MGH目前会对每例肠镜检查的肠道清洁度进行评估。Jim Richter医生解释说MGH也采用传统清肠剂PEG的split dosage方法，常规剂量为4L，但即便有详尽的说明和患者教育，肠道准备仍是一个大问题。

一般门诊患者清洁准备情况较好，满意率可达90%，因为内镜中心会为患者提供患教资料，还根据用药说明提前数日内开始以短信方式每日发送饮食等注意事项给患者，系统还可根据患者选择自动生成不同的语种方便患者理解。但住院患者由于一般年龄较大、身体状况较差、依从性低等问题，一般肠道清洁满意度只能达到70%左右，因此医院会针对性邀请心理医师等对住院患者采取心理疏导，并加强术前宣教以提高依从性。

可调控室内气压的内镜操作室：其中负压状态适用于疑有空气传播性传染性疾病并免疫力低下的患者（如TB），正压状态适用于器官移植和骨髓移植的免疫受损患者。

在内镜洗消方面，MGH均采用自动洗消方式。2013~2015年美国出现了ERCP相关的耐碳青霉烯肠杆菌CRE暴发，MGH未发生过CRE感染事件，但曾发生大肠杆菌污染，因此根据FDA提出的补充措施，十二指肠镜均采用清洗和高水平消毒后环氧乙烷灭菌、第一次高水平消毒后重复进行高水平消毒等方法。比较我国现行的软式内镜洗消管理，则更为严格和细致，例如我国普通胃肠镜目前一般第一次高水平消毒后亦在使用前重复进行高水平消毒。

大门紧闭的负压内镜洗消室

美国消化内镜中心安全指南指出，患者中度镇静可以在有资质的非麻醉医师的监督下进行。由于对丙泊酚的使用需要全麻培训资质，而对gastroenterologist-direct propofol(GDP)的意见尚不统一，因此MGH一般的成人诊断性内镜均采用清醒镇静，即中度镇静的方式，常规使用右美托咪定等药物，可由有资质的注册护士施行镇静，但内镜中心常规会有2~3位麻醉医生统一监管。一般治疗内镜如EUS、ERCP及小儿内镜仍需要丙泊酚支持的深度镇静，即由麻醉医生、注册麻醉护士(CRNA)实施。在复苏过程中在PACU亦有对患者复苏及质量的评估和记录，即Postoperative Quality of Recovery。

自动化智能药柜系统（Automatic dispensing cabinet）与医院电子信息系统及手术室麻醉管理系统相连接，从药品的医嘱录入，储存，发放和给药进行全周期管理，减少发药差错，减少药房与护士的效率，并且加强麻醉药品，高危药品的统一安全管理。这一智能药品管理系统在国内嘉会医院的内镜室、手术室及ICU和住院部也已投入使用。

强大的Epic电子信息系统

Epic系统是美国最大的电子健康档案系统，覆盖了美国一半以上人口的医疗信息，其中不乏Mayo Clinic、Cleveland Clinic、约翰霍普金斯医院等巨型医疗机构，还整合了语音识别、医学影像、医疗器械、实验室、病患教育等几百种第三方系统。

Epic的强大功能在内镜中心的预约与检查安排中得到充分体现，在系统中不仅能根据院区、医生、患者、时间段等关键词进行检索查找所有内镜的预约信息，在内镜中心还可以看到每个内镜操作室门外有巨大的显示屏。屏幕上当天该操作室中所有患者的状态，根据其是否已经到达并登记、进入术前准备阶段、检查中、检查结束、复苏中等十个状态进行颜色的区分，使所有医护人员对患者的进展、房间的使用情况一目了然。

在内镜流程方面，患者在预约日到达内镜中心前台，由前台工作人员核查信息，准备好患者病史资料，送入内镜准备区更衣室更衣，然后进入术前准备区，由麻醉医师和内镜医生谈话签字，等待内镜操作。总体而言MGH的内镜流程与我们现行的工作流程并没有明显区别，区别在于细节以及强大的信息管理，充分体现了以患者为中心的服务理念，并在保证医疗质量和安全性的同时充分提升了工作效率。

（所有图片均经MGH授权拍摄，感谢麻省总院Norman Nishioka医生、Jim Richter医生介绍，感谢嘉会医院吴玮峰老师指导）