从医不易:外科值班经验教训之一

本文为临床医生的经验教训整理,发出来,希望能够帮到看到本文的朋友。

1.急诊时来了一个急腹症病人,门诊诊断:急性弥漫性腹膜炎,上消化道穿孔?立位腹部平片未见膈下游离气体。门诊和病房联系。我建议先行上腹部CT检查后再收住,门诊以急性弥漫性腹膜炎,患者家庭经济不富裕,反正入院要手术为由未行CT检查直接收住入院。

入院查体:神志清,痛苦貌,全身皮肤无黄染,腹部平坦,右侧经腹直肌见长约5cm的陈旧性手术疤痕,全腹部压痛,反跳痛伴肌卫,肠鸣音低弱。既往有胆囊切除术病史。

入院积极手术准备拟行剖腹探查术,但是心理老是觉得不放心,再次和患者家属商量后行上腹部CT检查提示:急性重症胰腺炎。怕怕!!!!

所以一般外科急腹症我常规检查血淀粉霉,若是诊断不名确,最好先行上腹部CT检查排除胰腺炎,那么剖腹探查心理就有底了!

这是我的个人想法,仅供参考!!

2.我想这样的专题应该多一些在此表示支持

记得刚值夜班时有一天晚上2点来了一个病人,很多人抬着,说是气腹。一看片果真气腹,也没问病人就告诉家属穿孔先保守吧,如不行再手术。就保守治疗。早上一看额头有伤痕,忙问病史原来是外伤,忙叫主任手术。虽然家属、主任均未说什么。但我一直引以为戒。病史一定问清。希望大家也要小心,这也是保护自己

3.几年前 我值班时曾经历过一名危急重症,其中获得的经验教训终身难忘。患者80岁高龄,转移性右下腹痛一天,查体腹部膨隆,右上腹见肋缘下陈旧性手术疤痕,未及腹部肿块及胃肠型,右下腹麦氏点压痛、反跳痛;既往有高血压、冠心病史及胆囊切除病史。来院就诊时血常规示WBC13.9×10^9/L,N78%,Hb128g/L。急诊拟“腹痛待查:急性阑尾炎?”收住手术治疗。在急诊留观室准备从病床移至手术推车时,患者突发腹痛加重,伴大量冷汗,血压急剧下降,出现休克征象,复查血常规Hb降至70g/L。患者立即转入急诊ICU抢救,给予输血、补液抗休克治疗,同时积极寻找病因。后来证实该患者为腹主动脉瘤破裂出血并非“急性阑尾炎”。教训是极其深刻的。希望各位同仁诫之。

3.男性,16岁,以急性上腹痛到急诊。查体:病人强迫坐位,上身前屈, 腹部平坦,无胃肠型,全腹无压痛肌紧张。血尿常规、淀粉酶均正常。诊断除外消化道穿孔,急性胰腺炎。予留急诊观察。期间病人持续性难以控制的上腹剧痛,镇痛剂无效。入院后6小时突然血压下降死亡。

尸体解剖:降主动脉瘤破裂出血。

教训惨痛。所以现在我遇到此类“腹痛”病人都考虑有无罕见病可能。

4.我最近处理了一个病人,在乡医院行阑尾手术麻醉时因肺功能差不能耐受,转我科,B超检查右下腹有炎症肿块,考虑为阑尾包裹形成,行保守治疗,过程中诉腹部有时现包块,科老大嘱钡剂灌肠摄片发现肝曲处肿瘤,手术时发现为回盲部肿块套叠至肝曲,行右半结肠切除术,病理为回盲部炎症。如来时就冒然再行阑尾手术,则必然使自己难受。记得导师的话:急症慢症化,复杂简单化。只要掌握好度,真是至理。

5.我记得第一次值班时在凌晨两点钟来了个右腹痛的病人,急诊科医生诊断为“急性阑尾炎”,而且他打电话给我说诊断没问题,比较典型,让我叫上级医生准备手术。由于是第一次值班,所以我比较谨慎,详细询问病史后我感觉很像泌尿系结石,所以给患者做了个超声检查,果然如我所想!^_^对症处理后病人康复!还得到了分管外科的院长表扬(第二天正好院长查房)!很有成就感!^_^今年考上山大的研究生,院长离别是还对我说医院失去一位人才!很受感动!^_^所以向往值班的感觉!

6.病人,女,63岁,消瘦,腹痛3天,加重2天,诊断弥漫性腹膜炎,上消化道急性穿孔,B超提示胆囊结石,胆囊炎,急诊行穿孔修补术,胆囊切除术,术后第二天,查血糖,38MMOL/L,天哪,追问病史,有多吃、多饮、消瘦史,但一直没到医院看过病。现在,病人出现贫血、低蛋白,切口裂开,绿脓杆菌感染,全身浮肿,胸腔积液、腹腔积液。

向病人下病危通知,病人意见很大,花了不少钱,我们只好硬着头皮继续治疗。

教训:急诊手术,最好检查一下血糖,作到心中有数,术前就将其作为谈话内容向病人交代,避免术后被动。

目前病人预后如何,尚不好确定。B超提示,双肾轮廓明显饱满,恐怕下去会并发肾脓肿。

7.男性,22岁,以急性上腹痛到急诊。查体:病人腹部平坦,无胃肠型,上腹剑突下压痛,无肌紧张、反跳痛。血尿常规、淀粉酶均正常。门诊腹部透视提示膈下游离气体,门诊断:消化道穿孔收入。入院后经过详细查体,患者既往无消化道溃疡病势,一年前胃镜检查为浅表性胃炎,认为可排除消化道穿孔,然后照腹部平片提示无异常,因此排除消化道溃疡。经抗感染、对症处理,病情缓解。

现在做医生真的很难,常常有假象来迷惑,所以千万不要轻易上当。

8.女,44岁,上腹痛来的。考虑空腹穿孔?结果一查心电图是心梗。后怕啊要是死亡了。我们外科就麻烦大了。

女,78岁了。以弥漫性膜腹炎来,当时查腹透报膈下有游离气体。考虑消化道穿孔。给开腹探查术。结果术中证实为子宫穿孔。

女,16岁。下腹痛,结果查出是处女膜闭锁。B超报:宫腔及阴道大量积血。


未完待续;上文链接——

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