为什么胸段硬膜外要用旁入法？这里有详细解读

　　为什么胸段硬膜外要用旁入法？

　　大连医科大学附属第二医院麻醉科张钰

　　胸科手术只有镇痛完善才能促进患者快速康复。理论我们都知道，但实践起来却多少有那么点难言之隐，比如胸段硬膜外。但随着超声的普及，椎旁神经阻滞、竖脊肌阻滞等方法给胸科镇痛提供了更多的选择。

　　硬膜外镇痛和椎旁神经阻滞解决和关注问题是有差异的，孰好孰坏暂且不表。由于最近一直在轮转胸科麻醉，对于胸段硬膜外穿刺经历了一个从不断失败到熟练的过程，因此，今天我们只是来谈谈怎样才能提高胸段硬膜外的成功率，帮助和我一样的年轻医生少走弯路。下面，我们将从以下4个问题展开讨论：

　　1.关于旁入法的误解；

　　2.旁正中入路怎么打；

　　3.可能遇到的问题；

　　4.制作教学模型；

　　1关于旁入法的误解

　　传统课本其实已经提到了旁入法的适应情况，胸段硬膜外就是其一，只不过课本没把话说得太死，只是说若穿刺困难可用旁入法：

　　Fig-1 现代麻醉学摘抄

　　但教科书也是有问题的，比如具体的实施方法：

　　Fig-2 现代麻醉学摘抄

　　相信小伙伴们看到这个关于“旁入法”的描述自然是不敢动手操作了，因为肉眼是看不见棘突间孔的，这一旁开再斜入根本就不知道会扎到哪里去。大部分小伙伴和我一样，从学习硬膜外的时候就是直入法，对旁入法有种陌生的恐惧感，如果你对一个事物陌生，自然会恐惧，感到恐惧就会找出各种理由来拒绝它，比如一开始我就被告知旁入法的并发症高于直入法。然而，当我开始轮转胸科麻醉实施硬膜外麻醉的时候，也是用直入法，结果是，女患者穿刺成功率一般较高，男患者普遍不好扎，甚至遇到一例男患者（非肥胖患者，脊柱发育正常）穿刺了T5-6，T7-8，T8-9三个间隙均失败。这个现象引起了我的好奇。虽然书上称10%的患者就是会穿刺失败，但只要失败摆在眼前，自然就要想办法去解决它。

　　2旁入法如何打

　　简单检索一下文献就会发现，其实国外教材明确说了，胸段硬膜外就是用旁入法穿刺（下文提到的旁入法、旁正中法都是指同一个方法，术语是Paramedian approach）。早在10年前，国内硬膜外麻醉盛行的时候，国内就有研究证明胸段硬膜外使用旁入法优于直入法，我很好奇这一点为什么没有写到教科书里。在开始之前我们先温习一下解剖：

　　Fig-3 中胸段脊柱解剖

　　从Fig-3可以看出来，以T7-8间隙为例，由于T7-8棘突很长而且角度斜，你摸到的棘突间隙往往比实际的棘突间隙靠后。这就解释了为什么男患者用直入法穿刺容易失败，因为男性棘突较女性长，通过触感定的位置往往又靠后，因此，即使8cm穿刺针全没入皮肤也到不了黄韧带，此时你的感觉是碰哪里都是骨头，其实你距黄韧带还远着呢。

　　至于如何实施旁入法穿刺，2011年Manion和Brennan发表在《Anesthesiology》上的一篇关于TEA的文章做了详细的描述（Anesthesiology 2011; 115:181–8），我们来看看：

　　Fig-4 旁入法操作示意图

　　在目标节段的棘突外侧约1cm处进针直至碰到同侧椎板或内侧横突（注意针的深度，大约是5cm）。比如要扎T7-8节段，就在T7棘突外侧1cm进针，因为胸段棘突是斜的，T7棘突正好位于T7-8黄韧带上方。将针头退回至皮下。依然保持垂直，不要改变方向。

　　Fig-5 旁入法操作示意图

　　此时针尖既不要向头侧也不要向尾侧偏。保持水平稍微向内侧偏30°，缓慢推进直到再次碰到椎板。对针进行轻微的内侧修正，直到针在比侧板的原始深度（A）略微更浅的（2-5cm）深度接触到椎板。这表明硬膜外针尖在椎板和棘突的交界处，处于中线。如果针接触的骨质比侧板的原始深度浅太多（深度1cm或更浅），则很可能针头已经接触棘突的后部并且角度太偏内了。如果是这种情况，拔出针头并稍微重新定位。

　　Fig-6 旁入法操作示意图

　　在确定了合适的内侧角之后，将针退回到皮下，然后以相同的内侧角度前进，这时针头稍微偏向头侧，进入到和图D大致相同的深度（5cm左右）。如果接触到骨头，将针头再略微偏向头侧。如果感觉不再是骨头，并且深度超过先前提到的深度（其实这时已经能感觉出来是不是黄韧带了），就可以接上注射器边进边测试负压了，直到进入硬膜外。

　　在具体实践中，这种方法成功率是远远高于直入法的，而且没有性别差异。之前用直入法的时候，每10个患者能遇到1-2例失败的，换用旁正中入路后已经连续成功了20多例，操作时间从原来的20分钟左右缩短到10分钟以内。

　　3可能遇到的问题

　　虽然理论上采用旁入法成功率高于直入法，但术前仍需仔细评估患者胸段脊柱状态。最简单的是从CT的胸部正位片检查患者胸段脊柱排列是否正常。如果有条件可以再用超声进一步评估。

　　对于新手，最常见的一个问题是旁开太大。建议小伙伴们可以先量量自己的体表尺寸，比如你哪个指甲盖是1cm，在定位时方便评估距离。如果旁开太大的话，你会感觉从上到下全是骨头。另外如果患者突然喊疼，这时千万不要盲目继续，可能已经碰到其他神经了。