1%~2%的高血压患者可发展为高血压急症。心脏重症相关的高血压管理有特殊之处，根据患者病情、病种、靶器官损伤与疾病的阶段不同，其管理策略有所不同。中国心脏重症专家委员会、北京高血压防治协会基于循证医学证据以及临床经验制定了《中国心脏重症相关高血压管理专家共识》，全文发表于《中华医学杂志》。

心脏重症的诊治范围及其相关高血压的定义

心脏重症以心血管系统不同程度受损为主，血流动力学监护过程中血压波动较大，由于心脏患者的特殊性，心脏重症患者诊治过程中易出现高血压急症。

2018 ESC指南再次提出高血压急症概念，为短时间内血压严重升高，通常收缩压（SBP）>180 mmHg和（或）舒张压（DBP）>120 mmHg并伴有进行性靶器官损害。

本共识主要涉及心脏重症相关高血压的管理，囊括高血压急症同时合并心血管系统相关的靶器官损害的危重症情况，二者互为因果，包括急性冠脉综合征（ACS）、急性心力衰竭（AHF）、急性主动脉综合征，围术期高血压急症也属于高血压急症的范畴，具有群体特殊性，这些情况均需迅速降压以阻止病情进展。

心脏重症高血压的管理以维持有效与最佳的血流动力学为基本原则，最重要的是心功能与心脏的前、后负荷相匹配，避免高血压并发症的同时仍要保证重要脏器的灌注。

心脏重症相关高血压管理目标人群及总原则

心脏重症中需要控制血压急症的目标人群包括ACS、AHF、急性主动脉综合征、心血管外科围术期合并高血压急症的患者。

ACS：治疗原则为基础的抗血小板、介入、溶栓或搭桥治疗，血压控制以降低心脏后负荷并不增加心率、减少心肌氧耗同时不影响冠脉灌注为主。

AHF：治疗原则为改善症状、稳定血流动力学、维护重要器官功能、避免复发及改善远期预后，降压总的原则为心脏减负同时改善心脏功能。

急性主动脉综合征：主要为主动脉夹层，A型主动脉夹层应尽快手术，B型主动脉夹层根据累及位置不同行介入、外科手术或保守治疗。降压治疗原则为镇痛、尽快降压以减轻心脏后负荷、降低主动脉压力（dp/dt），减缓主动脉夹层的扩张，防止主动脉破裂。

心脏外科围术期合并高血压患者：主动脉疾病、冠心病、瓣膜病、先天性心脏病围术期等需基于患者本身的病理生理及围手术期血流动力学需求进行综合血压评判与管理。

心脏重症相关高血压管理的监测

心脏重症相关高血压最好采用持续监测方式，首选有创动脉血压监测，如条件不允许，也可采用间断持续血压袖带监测，因大部分需静脉药物降压，需在特定时间内达到降压目标，最好在监护室进行监护，包括心脏重症监护病房（CCU）或内外科重症监护病房（ICU）等。

监测部位首选桡动脉，其次为肱动脉，如无法采用才选取股动脉、足背动脉。主动脉疾病患者推荐间断监测四肢血压，可充分了解主动脉各分支血供，各脏器灌注压，降压目标则以主动脉内压力为准。

心脏重症相关高血压的管理目标与节奏

各种心脏重症合并高血压其降压的速度与程度、采用降压药物的类型与临床情况密切相关。大部分需迅速降压，降压节奏与目标根据病种有所不同。

1．ACS

推荐意见1：ACS合并高血压急症降压目标应立即将SBP降至<140 mmHg，降压同时不影响冠脉灌注，DBP以>60 mmHg为宜。降压药物推荐浅镇静镇痛药物、硝酸酯类、β受体阻滞剂、乌拉地尔，不推荐硝普钠。

2．AHF

推荐意见2：AHF合并高血压急症应立即将SBP降至<140 mmHg，以减轻心脏负荷、缓解心力衰竭症状。降压药物推荐利尿剂、硝酸酯类、硝普钠、重组人脑利钠肽、乌拉地尔。

3．急性主动脉综合征

推荐意见3：急性主动脉综合征合并高血压急症术前患者推荐5~10 min内将SBP降至<120 mmHg，并将心率降至<60次/min（主动脉夹层）。推荐镇静镇痛治疗，降压药物首选β受体阻滞剂，如不达标可联用一种或多种降压药物如乌拉地尔、硝普钠或钙通道阻滞剂，避免反射性心动过速。

4．心血管外科围术期合并高血压患者

心血管手术围术期高血压管理的基本原则是：

（1）术前高血压良好的控制；

（2）充分的术前镇静，术中先麻醉后再降压，麻醉应有合适深度，选择以阿片类药物为主的全身麻醉；

（3）体外循环期间维持适当灌注流量，若平均动脉压（MAP）>90 mmHg应加深麻醉再用降压药物；

（4）所有心血管外科围术期患者，应根据镇静镇痛评分，优先给予镇静镇痛治疗再选用降压药。

推荐意见4：心血管外科围术期高血压总原则为术前应积极降压治疗，术后血压建议保持在MAP±20%的基线值范围。

（1）主动脉综合征围术期高血压管理

推荐意见5：主动脉综合征术后SBP应<140 mmHg，如主动脉瓣损伤导致主动脉瓣关闭不全，SBP可维持<120~130 mmHg。

（2）CABG围术期高血压管理

推荐意见6：CABG术前降压目标<130/80 mmHg，术后<140/90 mmHg，尽量保证MAP>70 mmHg以保证冠脉灌注。降压药物推荐硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、乌拉地尔，不推荐硝普钠。

（3）瓣膜手术围术期的血压管理

推荐意见7：瓣膜手术围术期血压管理无具体数值，小而薄的左心、大而薄左心、大而厚左心应保证灌注同时尽量降低血压，小而厚左心血压可适当高值，与术前相当，降压药物推荐利尿剂、硝酸酯类、硝普钠或乌拉地尔，小而厚心脏瓣膜病患者也可选用β受体阻滞剂。

表1 心脏重症高血压常用静脉降压药物

（点击查看大图）

注：NO：一氧化氮；CYP3A4：细胞色素P4503A4

来源：中国心脏重症专家委员会, 北京高血压防治协会. 心脏重症相关高血压管理专家共识. 中华医学杂志, 2019, 99(13) : 965-970.

转自：中国南方国际心血管病学术会议

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