宝安区人民医院甲岸社康 谢艺明 等（编写）

尹朝霞（审校）

由深圳市卫生和计划生育委员会主办、深圳市卫计能教中心承办、罗湖医院集团协办的全科医生心血管疾病亚专长培训项目于2018年9月5日举办第五期，本次培训继续探讨继发性高血压相关知识，由中山大学第八附属医院贾楠主任以案例形式进行讨论。

第三节课时，贾楠主任通过风趣幽默的语言，深入浅出为我们培训了常见继发性高血压的诊疗思路，今天贾主任带来两个精心准备的案例。

案例一

40岁女性，发现高血压已6年，血压最高为190/110mmHg，平素无不适症状，服用多种降压药，血压仍控制不佳，某次就诊于贾主任门诊，职业的敏感性让贾主任高度考虑其继发性高血压的可能，住院检查示患者同时有原发性醛固醇增多症和皮质醇综合症的表现，最终病理确诊为“醛固酮/皮质醇共分泌瘤”。

学员们感概，哦，原来还有这种复合性疾病的存在，很庆幸自己又学到一种新的疾病。这时课程指导老师尹朝霞教授指出，这种较罕见的疾病，不是专职从事高血压科的专科医生都很少遇到，更不要说全科医生了，即使全科医生考虑了继发性高血压，如果没有先进、精准的检查手段支撑，也是无法诊断的，因此，诊断继发性高血压不是重点，而是全科医生从这个病例中，思考哪些对将来临床工作有实质的帮助。

尹教授的提醒如醍醐灌顶，学员们如福尔摩斯一样，发现一个个疑点。其实，这个案例：年轻患者，重度高血压，治疗效果差，这么熟悉的“配方”，全科医生就应该考虑“有无继发性高血压的可能”。

有学员问到，对于血压控制不好的患者，均是继发性高血压吗？充分讨论后，答案是“否定的”。影响血压控制的因素有很多，比如患者是真性高血压还是假性高血压、有无长期服用大剂量激素的病史、有无情绪、睡眠、生活方式等问题、药物选择、足量、足时的问题等，在此，贾主任分享了一些临床经验，让学员们认识更加深刻，也再次体会问诊的基本功和重要性。

查体的重要性也不言而喻，这名患者找到贾主任时，已经有很明确的阳性体征“满月脸、水牛背、紫纹”，在一定程度上支持“库欣综合症”的诊断。

虽然社康中心不能做很多检查，但此患者简单的检查即可发现问题：尿蛋白2+，K+2.9mmol/L，总胆固醇10.53mmol/L，甘油三酯2.96 mmol/L，LDL-C 5.6mmol/L，HDL-C 2.5 mmol/L，肌酐106umol/L。一个简单的“尿常规+生化检查”就能发现很多“疑点”。

很可惜，一个个细枝末节、一个个疑点均未被重视，导致患者六年来血压控制不佳，而引发后来的心脏、肾脏等靶器官损害。

案例二

男，47岁，2年前体检时发现血压升高，血压一直在140/90mmHg左右，未服药，4月前因头晕、头痛在当地医院测血压高达210/120mmHg，不规律服用珍菊降压片、苯磺酸氨氯地平、琥珀酸美托洛尔缓释片，血压仍然波动于180-210/100-120mmHg。该患者无明显不适症状、查体未见异常、初步化验也未见异常。最后确诊为“肾动脉狭窄引发继发性醛固酮增多症”。

有第一个病例的经验，我们不再沉溺于诊断了，而是更多思考这个病例带给我们的临床启示。

不像第一个病例，这个病例并没有那么多的疑点，但正如贾主任上次提到的小技巧，一个血压控制较好的患者，突然血压加重，在排除其他原因后，要高度警惕继发性高血压的可能！

学员们结合这个病例，也相继提出自己的困惑：为什么四个月前血压控制还可以，突然血压控制不好了？既然有肾动脉狭窄，为什么听不到杂音？肾动脉狭窄支架效果如何？什么是肾动脉纤维肌性发育不良，查体有杂音吗，如何治疗？。。。。贾主任一一给出满意的答案。

最后，尹教授抛出一个问题“高血压的病人应该如何进行有针对性查体”，学员们各抒已见。“答案没有错”，尹教授批评到：“做为一名师资教授学员时，应该按照顺序规范查体，而不是东一榔头西一棒子，这不仅体现查体的规范性，还可以保证查体的不遗漏”。听后，我们汗颜，要学习的内容还很多！

两个病例讨论完了，我们也从开始探究最终诊断、揭晓谜底的兴奋转为更多的思考。对于全科医生来说，继发性高血压重要的并不是诊断类型而是早期的识别、发现。今天课堂上又重温了上次提到的很多问题，再次探讨了一些方法和经验，收获颇丰。同时，我们也深深意识到，问诊、查体、简单检查、发现蛛丝马迹的功底等在考虑继发性高血压中的重要性，学员们也从中发现了自己的不足，需要不断的临床实践来提升自己的水平！