妙用四逆系安危——吴佩衡四逆汤类医案理法方药思路评述

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妙用四逆系安危

——吴佩衡四逆汤类医案理法方药思路评述

吴佩衡（1886—1971），名锤权，字佩衡，四川会理县人，云南四大名医之一。强调阴阳学说为中医理论的精髓，临床遵从张仲景《伤寒论》与晚清郑钦安《医法园通》中的学术思想，善于使用经方，每以四逆汤救危解厄，擅用附子，胆识过人，对疑难重证，失治、误治病例，常投大剂附子力挽沉疴。尤以20世纪40年代治愈昆明市市长曾某独子和省立昆华医院院长秦某独子的伤寒重症而名噪一时。处方每剂附子轻辄用60克，重则250～500克，甚至有时昼夜服两剂，剂量之大，世所罕见，名闻天下，因获“吴附子”雅号，视为火神派的重要传人。解放后曾任云南中医学院院长等职，桃李满门。主要著作有：《麻疹发微》、《吴佩衡医案》、《吴佩衡中药十大主帅古今谈》、《附子的药理及临床应用问题》、《医药简述》等。

已故云南中医学院院长吴佩衡老中医，悬壶六十余载，积验甚丰，对阳虚阴寒证的辨治尤具卓见。他尊崇《伤寒论》中温扶阳气之大法，擅长运用四逆之辈振奋心肾之阳。《吴佩衡医案》堪为一部活用温法之专著，其所载86则医案中有51案采用四逆汤施治，且量重效著，今就其具体的辨析应用，略陈肤浅之见于后。

一、助卫阳，解表散风寒

风寒湿邪侵犯人体，若其人素体阳虚不足，可出现太阳伤寒证，或为太少两感证，或者表现为“身体痛、手足寒、骨节痛、脉沉”之风寒水气停留于关节间的证候。对此，吴老常宗“善治者，治皮毛”之论，以四逆汤合温散表寒之麻黄、桂枝、细辛、葱白等复方以图之。并遵程钟龄“气虚无火之人阳气素微，一旦客寒乘之，则温剂宜重，且多服亦无伤”之言，每用大剂，祛邪务尽。如小儿急惊风病朱小弟生甫2个月，禀赋单薄，因感受风寒而致身热咳嗽，不思乳，多啼，前医数投清热解表、追风镇惊等法，竟至沉迷不乳，体若燔炭，咳嗽喘挣不已，痰声辘辘，时作角弓抽掣，自汗肢冷，奄奄一息。吴老辨证，察其面唇均含青色，指纹青黑透关，舌白而腻，断为非阳明壮热致肝热动风，乃风寒误治，引邪入于阴分，迫使虚阳外越。治当扶阳祛寒，投附片20克，炮姜6克，半夏6克，细辛2克，生麻黄茸2克，茯苓10克，甘草3克，频频喂服，1剂热退近半，咳减吮乳，抽掣停止，再剂病愈。

再如太阳少阴两感于寒证张某一案，患者感受风寒，初起即身热恶寒，头疼体痛，沉迷嗜卧（即少阴病之但欲寐状），渴喜热饮而不多，脉沉细紧，舌苔白滑，舌质青紫。证属肾气素亏，坎阳内弱，无力抗邪，以致风寒乘虚直入少阴。治以仲景麻附细辛汤加桂枝尖12克温经解表，辅正除邪，一剂即汗出热退。但头晕咳嗽，神疲乏力，诊为肺寒未清，复用四逆汤驱散余寒，合二陈汤、细辛、五味子收温化痰浊之功，诸症遂愈。

再如少阴头痛病邓某，受寒后误服辛凉之剂，病经10余日，头痛如劈，午后恶寒体痛，舌苔白滑，不渴饮，脉沉弱无力。他诊为寒客少阴，阻碍清阳不升，阴邪上攻于头所致。《冷庐医话》曰：“太阴、少阴二经虽不上头，然痰气逆壅于膈，头上气不得畅而亦痛。”吴老投以四逆汤加麻黄、细辛、羌活，2剂即瘥。

再如王女少阴咽痛，因寒起病，咽痛不适，头痛，恶寒，体痛，痰涎壅盛，水浆不能下咽，咽红肿起白泡而溃烂。苔白滑，脉沉细紧。证属寒入少阴，曾误服苦寒清热，致使阴邪夹寒水上逼，虚火上浮。投以四逆汤加麻黄、细辛、肉桂（研末，泡水兑服）。采用这种扶阳祛寒、引阳归舍之法仅1剂则寒热退，咽部肿痛减半，再剂则痛去七八，3剂病尽。

还有风湿关节痹痛病田某之妻一案，患女右手关节疼痛发麻，自觉骨间灼热，但又见寒生畏，曾服前医四逆汤加白术、当归等剂，疼痛未减，病势固着不休。吴老认为前医应用姜、附辛温化寒湿之中又杂以归、术之壅腻，犹如闭门捉寇，邪气难化，遂投以四逆汤加桂枝、细辛、茯苓而愈。此等佳案，均可师法。

前贤曰：“疹毒属阳，宜乎凉散。”《幼科准绳》更指出：“大抵疹欲出未出之际，虽寒勿用桂枝，虽虚勿用参术，虽呕而无痰勿用半夏、南星。”概因麻疹属阳邪热毒之故。然吴老未为此说所拘，曾著《麻疹发微》一书，强调“小儿是稚阳而非纯阳，不宜过于表散，更不宜动辄使用耗散元气之清凉苦寒药物。”认为“凡属虚寒的小儿，只有放胆使用四逆、白通等汤，才易挽回颓绝。”《吴佩衡医案》一书中转引了《麻疹发微》中的9则验案，多是用四逆汤治愈的。例如2岁陈孩一案，患儿发热4天，头面隐隐现红疹，色淡红不鲜，兼见昏迷、咳嗽、泄泻。因其体弱未敢过于凉表，予四逆汤，其中附子量为24克，以生姜易干姜，配合麻黄5克，细辛3克，广陈皮6克，法半夏6克，1剂即疹渐出，色红润。但仍发迷无神，再以白通汤1剂，终于转危为安。

评述：在“麻疹误服表凉药转阴证”的按语中再次指出：“倘再误施寒凉……必致衰脱。故无论痧麻痘疹，……不可固守一法，证现阴象，必须救阳。”良言谆谆诚可贵。

二、补脾肾，温燥祛水湿

脾肾二脏为人身先后天之本，脾肾阳气的衰减必将促使病情恶化，故吴老则极重视温扶脾肾之阳气。由于“四逆乃温下焦、中焦之法”（徐灵胎语），遂常用此方增味，通过温阳健脾、燥湿利水以治各种脾肾阳虚、寒湿作祟的疾患，每每取效。如痰饮咳嗽病李某，咳喘已八九年，咳痰气喘，胸闷，头痛目眩，面色青暗，目下浮起如卧蚕，畏食酸冷，入夜难眠，行卧维艰，值阴雨天寒尤甚，苔白滑腻，脉左弦右滑，两尺弱，心脉细短，肺脉滑大，按之则空。证属脾肾两虚，饮邪内泛，脾不运化，肾虚不纳，清阳不升，浊阴不降，投以麻细四逆汤加半夏、茯苓、桂枝、五味子，使喘平痰少，病退神充，后合黄芪、白术调理而愈。

而哮喘病郑女，自幼体弱，病已多年，乃转成慢性哮喘。刻诊身孕四月，咳嗽短气而喘，痰多色白，咽喉不利，面色淡而少华，目眶口唇青乌，胸闷纳呆，夜间喘甚难以平卧，舌苔白滑厚腻，舌质青，脉弦滑，沉取则弱而无力。证属风寒内伏，肺肾气虚，投温化痰湿法，拟方麻细四逆汤加半夏、甘草、桂枝、杭白芍等，调治20余剂，症情平息。至足月顺产一子。

评述：患者为孕妇，吴老不仅投用附子、半夏等妊娠忌用药物，而且未囿于十八反，甚至附片用量达到100～200克，其理何在？他指出：“乌、附、半夏，生者具有毒性，固不能服，但只要炮制煎煮得法，去除毒性，因病施用，孕妇服之亦无妨碍。妇人怀孕，身为疾病所缠，易伤胎气而不固。因证立方用药，务使邪去而正安，此实为安胎、固胎之要义。”吴老思循经义“有故无殒，亦无殒也”，胆大心细，多有所验。

再如痰喘咳嗽兼气虚便秘的刘某之父，咳喘痰多，喜热饮，纳呆，腹胀且痛，大便秘结20日，小便赤而长，神疲气弱，舌苔白腻，脉沉迟无力。证系脾肾阳虚，中土失运，投以四逆汤加细辛、五味子、白术、茯苓、杭白芍，后以四逆汤加茯苓、肉桂、砂仁、黄芪而治愈。又如虚劳咳嗽病张某，已病数月，痰嗽不爽，咳声嘶哑，咯血，耳鸣目花，气短而喘，精神疲惫，舌根白腻，脉来虚数无力。证属素禀不足，肾阳内虚不能镇纳阴邪，虚阳无力统摄血液，乃一派阳虚阴寒之象，非阴虚火旺之肺燥咯血可比，遂以四逆汤加大枣为主方，2剂后咳平血止，精神渐复，后仍以此方出入调理而愈。以上几案也显现仲景“病痰饮者，当以温药和之”的宗旨，取效十分显著。

所载厥阴证海某一案更可启迪读者。患者行剖宫产后失血过多，输血抢救后突然高热达40℃以上，用抗生素后虽体温略降，但神昏，面唇青灰，呼吸困难，用大量西药输液无效，某医投麻杏石甘汤1剂，更见十指连甲青乌，舌质青紫，呼吸起落似潮，脉弦硬紧，无力而空。吴老会诊，辨其已成邪入厥阴之真脏病。系下焦真阳不升，上焦阴邪不降，遂用大剂回阳饮（四逆汤加肉桂），并先予10克肉桂泡水急救，再继服四逆汤，药后呕吐痰涎而诸症稍缓。再诊则续加二陈汤及丁香、细辛助燥湿利水、温化痰涎之力。渐见好转后，血培养证实系“耐药性金黄色葡萄球菌性急性严重型肺脓肿”，吴老宗祛邪务尽之意，复进麻杏四逆加陈皮，4剂后诸症若失。如此重证，仅易方4次，且始终以四逆汤合燥湿利水药损益，共服附子近千克，令人叫绝。按语云：古有“病大药大，病毒药毒”之说，故面临危重证候勿须畏惧药毒而改投轻剂。否则，杯水车薪，敷衍塞责，贻误病机，则危殆难挽矣。

朱丹溪曰：“客寒暴痛，兼有食积者，可用桂枝，不可遽用人参。”吴老颇有同感，反复强调“扶阳驱寒，宜温不宜补；温则气血流通，补则寒湿易滞。”在诸多消化系统疾病的施治中尤体现了这种用药特色。如脘腹痛病证张某之妻，10余日来饮食不进，微喜热饮，虽恶寒但不发热，心痛彻背，时时感觉腹中有气上冲心胸，心慌，呕吐，触之腹内有紧硬痞块，痛不可当。缘由前医曾于腹部注射某药，其后针处硬结突起且扩展大如碗口，舌苔白滑兼灰黑色，脉细迟欲绝。证系肝肾阴邪为患，复因针处受寒，阴寒夹水邪上逆，凌心犯胃所致，乃以大剂四逆汤（附子130克，干姜60克）合丁香、肉桂、茯苓、白胡椒燥湿利水，1剂而痛减。

另一寒湿胃痛顾某，患者原肾气虚，脾湿素重，当炎热夏季常食生冷，夜卧贪凉，复受冷风所袭，致脘腹疼痛不止，痛极则彻及心胸腰背，水谷不下，汗出淋漓，睡卧不安，时时呻吟，颜面青暗，舌苔白滑，舌质青色，脉来一息两至半，沉迟无力，手足厥冷。证属肝肾之阴气夹寒水脾湿凝聚三焦，凌心犯胃，阳气不运。吴老先以肉桂10克研末泡水服之，服后旋即呕吐涎沫，继以吴萸四逆汤（附子100克，干姜30克）加公丁香、白胡椒（捣末吞服），2剂则诸痛俱瘥。仿照此法治疗者，还有虚寒胃痛徐某一案，投用吴萸四逆汤加味解除了危急之症。

再如胁痛病证魏某，患“肝炎”半年，右胁疼痛，目睛发黄，色晦暗，面色黄而带青，溲短色深如茶，大便时溏，舌苔白而厚腻，舌边夹青色，脉缓弱。证系里寒内盛，土湿木郁，治当温化寒湿，予茵陈四逆汤加肉桂、川椒、细辛燥湿，加败酱草、薏苡仁利水，合佛手、青皮、木香舒肝达木，8剂后痊愈。

又如肝性水肿胡某，因肝硬化腹水、鼓胀而入院。其病初始因红白痢疾1月余而渐渐发展至腹水肿胀之证，面色黄暗，神情淡漠，腹部鼓胀，小腹坠胀，尿短少，饮食不进，舌苔白滑，舌质青色，脉象缓弱。证属下痢日久而脾肾阳虚，寒湿内停，肝气郁结所致。法当温中扶阳，化气逐水，投四逆五苓散，并同时以大戟、芫花、甘遂各等量为末，每日服6~10克。二诊后以上方为主，温化扶阳不变，月余即水消纳增。

评述：对此等阴寒腹水证的治疗，按语指出：“一如离照当空，一如凿渠引水，寒水坚冰何得不去焉！”今人习用“凿渠引水”，而不敢过用“离照当空”，颇憾！

此外，吴老将四逆汤合燥湿利水法还灵活地运用于其他病证的治疗中。例如肾性水肿沈某，1年多来因慢性肾炎治疗无效而致腹水肿胀，面部浮肿，目下如卧蚕状，面色苍白晦滞，口唇青乌，下肢浮肿，按之凹陷不易复起，身重卧床而难于转侧，神情倦怠，口淡不思饮食，小便短少，腰背酸胀，腹中撑胀，舌苔滑而灰黑，舌质润淡而夹青，脉象沉迟无力。证系脾肾阳虚，水寒土湿，寒水泛滥，治当温寒扶阳，化气利水，予四逆五苓散加川椒、薏苡仁、砂仁、黑丑，随证而施，4剂后寒水阴邪消除殆尽。

又如石淋病黄某，腰痛数年，经检查发现右肾肾盂有10粒结石，小如花椒，大如蚕豆，因体弱不耐手术。吴老诊其舌苔白滑而厚腻，脉沉迟无力，腰痛延及腹部及宗筋，畏寒肢冷，证属寒湿不化，结石于肾。治当温肾扶阳，温以化之，投以四逆汤加杜仲、桂枝、肉桂、细辛、茯苓，服药11剂后相继排出结石4粒。继以温化法治疗，前后服药数十剂，腰痛不作，结石排尽，恢复健康。

再如胸痹心痛病证杨某，前医予桂附理中汤，重用参、术，加当归，病势未减。每每发作则心胸撮痛，痛彻肩背，面唇发青，冷汗淋漓，脉息迟弱，昏绝欲毙。证系下焦阴邪夹寒水上凌心肺之阳，然寒水已犯中宫，骤以参、术、当归峻补，有如高筑堤堰堵截水道，水邪仍无所出之路，故不宜壅补过早，法当振奋心阳，则阴寒之水邪能散矣。遂投方四逆汤（附子100克，干姜30克）加薤白、瓜蒌、肉桂、公丁香，1剂疼痛减半，2剂加茯苓则痛减大半，3剂后胸痛若失，危急之症得以解除。

三、固元气，温摄止失血

张景岳曰：“血动之由，惟火惟气耳。……损者多由于气，气伤则血无以存。”“脾统血，脾气虚则不能收摄；脾化血，脾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行。”柯韵伯曾痛斥庸医：“反于失血证，不知补血之法，惟以降火为确论，寒凉为定方。至于气绝血凝，犹不悔悟，不深可悯耶！”吴老目睹浪投寒凉治血证之误，有感于数家之言，故每用大剂四逆汤配补气养血之品治疗血证，使血得温则循环无阻，循于经而不外溢。如半产血崩的方某夫人，因体虚胎素不固，此次孕后5个月又见红胎堕，血崩盈盆，小腹扭痛，心悸目眩，气喘欲脱，舌苔白滑，舌质青乌，脉虚芤无力。证属肾气久亏，气虚下陷，无力摄血，阳气有随血下脱之势。吴老急以四逆汤扶阳收纳，用附片160克，炮姜50克，以期坎阳上升，佐以当归、黄芪、大枣补气生血，稍用蕲艾6克炒炭，1剂症去大半，2剂痊愈。

另如产后失血之苏女，因产后宫缩无力，流血不止，日趋危重，面色苍白，目眶凹陷，呼吸微弱，唇干色淡，手足冰冷，齿枯舌淡而少津，脉细弱沉伏欲绝，诊为阳弱气虚，气不摄血，失血过多，已病势沉重。此时补血、输血固属必要，但已虚之阳无力摄血，血不归经，急当扶阳益气，止血固脱。故投以四逆汤加当归、黄芪、肉桂、炒艾叶，1剂血减其半。再续加阿胶珠、白术，5剂后血止，神清，面润，思食。

再如妊娠胎漏病证的范某之妻，患女身孕6个月，因不慎跌仆而漏下如崩状，腰及少腹坠痛难忍，卧床不起，胎恐难保，所幸孕脉尚在，法当大补气血、扶阳益气以引血归经，投以四逆当归补血汤加阿胶、白术、艾叶、大枣，1剂漏止其半，2剂全止，3剂霍然，胎亦保住，足月产子，母子均安。

对于危重血证，吴老遵“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之旨，投四逆汤加人参力挽狂澜。如衄血案秦某，忽鼻衄不止，采用堵塞和止血针药无效。刻诊面色惨淡，冷汗淋漓，曾经昏厥，沉迷无神，气息低微，舌质淡青，脉芤虚欲散，重按无根，二三至一止，已现代脉之象。证极危急，阳气欲随阴血外脱，急拟扶阳收纳，投高丽参10克，合四逆汤加大枣，1剂即效，3剂神清，后仍以原方加黄芪而痊愈。

另如经行血崩杨女，因经期劳力过度而致骤然血下如崩，服用清凉止血之剂未能见效，察其面色蜡黄，精神疲倦，气短懒言，不欲食，手足不温，经血淋漓，时而如潮，皆清淡血水兼夹紫黑血块，腰及小腹酸胀坠痛，舌淡苔薄，脉沉涩。证属阳气内虚，冲任不固，气不纳血，急予吉林红参9克，肉桂9克合四逆汤（附子120克），2剂血量减半，原方加炒艾叶15克，炒白术9克，阿胶24克，侧柏炭9克，再服3剂后血止，阳气渐复，气血渐充，续以甘温之剂调补而瘥。

吴老对证情错综复杂之患者辨治尤慎。如虚劳咳嗽之张某，病初盗汗，遗精、食少、难寐，求医无效。近日午后恶寒，咳血，咳声嘶哑，痰嗽不爽，潮热，自汗盗汗，夜间尤甚，面颊及口唇色赤如妆，舌根白腻，脉来虚数无力。前医均以阴虚有热而治，结果进药百十余剂后反见病势日趋沉重。吴老认为此证系素禀不足，肾气大亏，真阳内虚不能镇纳阴邪，已虚之阳无力统摄血液，故阴寒水湿痰浊逆肺，血液散漫游溢脉外。其证虽发热却有恶寒相伴，脉数却虚软无力，舌根呈白腻状，辨证当为一派阳虚阴寒之象，其咯血乃阳不摄阴，绝非阴虚火旺之肺燥咯血可比。故大胆投以四逆汤，仅加烧黑存性之大枣3枚，1剂血止。又遵祛邪务尽之论，再增加附子用量15克，各种证情均有减轻，患者排出黑酱稀粪乃是浊阴下降之佳兆，饮食渐增，脉搏渐缓而有力，后以黄芪建中汤收获全功。

评述：观吴氏诸案，足见其对唐容川《血证论》所倡“止血、消瘀、宁血、补虚”的治血四大法则体会颇深，运用灵妙，而且特别注重温补药物在血证中的应用。与同时代善用温潜法治血证的祝味菊可谓英雄所见不谋而合也（参见《名家教你读医案第2辑“祝味菊用温热药治血证经验”）。

四、通经气，活络疗痈疽

吴老对于外科痈疽诸证，常常仿王洪绪所创阳和汤之意，取温通并用之法。如患乳痈之谢女，产后7日，夜间受寒，次日即恶寒，发热，头身疼痛，左乳房局部硬结，肿胀疼痛，经服银翘散、荆防败毒散等方后，热虽退，但仍恶寒，左乳房硬结红肿不散，反见增大，疼痛加剧。1周后溃破流少许黄色脓液及清淡血水，后经外科引流消炎，乳房肿块仍未消散，乳汁不通，疼痛红肿，眠食欠佳，面色白，凛凛恶寒，舌质青，舌苔白厚而腻，脉沉细而弱。证属寒邪郁闭阻滞经络，正气内虚而无力抗邪外出，治当温通里阳，排脓消肿，散结通乳。遂投四逆汤，加白术健脾扶正，并宗《冯氏锦囊秘录》“速下乳汁，导其壅塞，则病可愈”之理，佐以通草、桔梗、细辛、葱白散滞下乳，合当归、川芎、皂角刺、赤芍活血通络以排脓。2剂寒热退，肿块软，4剂后脓尽肿消。

另一患乳痈之尹女，产后气血俱虚，感受风寒外邪，致使经脉受阻，气血凝滞，误服清热苦寒剂后，愈加伤正而助邪，症见发热恶寒，右侧乳房红肿而硬痛，乳汁不通，神疲不寐，食饮不思，舌质淡青，舌苔白厚而腻。治当扶正驱邪，温经散寒，活络通乳，用四逆汤合麻黄、细辛、桂枝、川芎、王不留行等而治愈。可见乳痈这一外科常见病证，绝不是单纯用辛散清解即可作为唯一治疗法则的，辨证施治的精华再次得以体现。

温通法则收益气通络、祛寒活血的疗效，在《吴佩衡医案》所载外科案例中有着较多的验证。如下肢瘀血阻滞疼痛的杨某，双下肢小腿胀痛，皮色发青，双足冰冷，稍多行走则足软无力，胀痛难忍，舌质青，杂有瘀斑瘀点，脉沉迟而涩。证属阳气内虚，寒湿凝滞，阳不温煦经脉，血脉不通所致，西医诊为慢性血栓性静脉炎。治当温肾助阳，行瘀通络，予四逆汤（附片80克，干姜30克，甘草8克）配合桂枝50克，细辛10克，桃仁10克，红花8克，伸筋草10克。药后患者初觉胀痛更甚，继之痛麻兼作，此乃阳药温化运行所致，有通脉之效，故数剂后病愈。

又如阴疽核肿病证朱某之母，右颈有核如鸡蛋大，肿硬疼痛，肤色如常，咽口津则痛彻耳咽，饮食难下，神惫无力，脉舌均为阴寒阳虚之象。断为阴疽结核而以温化疏通之剂治之，投以大剂四逆汤（附片100克，干姜30克，甘草12克）合薏苡仁50克，桔梗10克，败酱草50克排脓，细辛6克，延胡索12克，香附12克，炮甲珠10克活血通络，3剂后核肿消散，令人叹为神剂。

再如目赤肿痛病证张某，感受风寒后双目发赤，红肿疼痛，畏光，多眵，舌淡苔白润，脉沉细而紧，证系风寒阻滞血络所致。治当温经解表，散寒通络，投以四逆汤（生姜易干姜）加麻黄、细辛、桂枝、防风、橘络、沙苑子等品活血通络而取效。

另有一疑难病证之验案亦十分神奇，即书中所载丹痧并多发性脓疽病证代某一案，患儿3岁，发热咳嗽，目赤多泪，咽痛不食，面赤而颈项隐隐现疹点，细密而皮肤泛红，色象不鲜，胸背亦然，气促，指纹色赤偏暗，证属丹痧，即以桂葛汤稍加薄荷、防风以托表透疹。药后疹虽渐出，但色仍不鲜，乃正气较虚，素禀不足，外托无力，故以桂甘姜枣麻辛附子汤扶阳透表，此后疹即透出，色转红活，数日后疹退脱皮。然忽见耳下肿硬起核，继之两腋下及两胯缝处亦肿硬如卵，渐次增大，皮色不红，按之皆作痛，身不发热，咳嗽痰多，舌苔白滑而不渴饮。证属阴疽，治宜扶阳温化，不可施以苦寒清热败毒剂，待脓成之后再行排脓。但病家延请他医开刀，流出者为清淡脓血水，虽肿痛稍减，但未敛之时患儿坐骨下软肉处又出现肿硬包块，腘弯处也生肿块，其状如前。形神日趋瘦弱，唇舌淡，苔白滑，复加多处开刀放脓，体虚已极。吴老宗王洪绪“色之不明而散漫者，乃气血两虚也”之言，认为证如前述，仍属正气不充，无力托毒，久发不愈更耗伤气血，开刀之法仅治其标，惟有扶阳辅正，正气内充，脓疽方能根除。遂投四逆汤加黄芪、薏苡仁益气排脓，加败酱草、桔梗活血通络，3剂后肿硬处渐红，表皮透亮，脓熟之时施以刀术。此后，继服四逆汤（附片60克，干姜10克，炙甘草10克）、芪附汤（黄芪30克，附片60克）、阳和汤（熟地黄30克，白芥子3克，鹿角胶10克，姜炭10克，麻黄6克，肉桂6克，甘草6克）等数十余剂，始得生肌敛口，脓疽不再复作，难治之证得以解除，中医药之优势再次得以彰显。

评述：吴老对四逆汤独特运用的宝贵经验是在长期临床实践中取得的。临床中，辨证见身重恶寒，声低息短，目瞑嗜卧，少气懒言，口润不渴或喜热饮而不多，口气不蒸手等，尤其是见舌淡或青暗，苔白或灰黑滑润，方投以四逆汤是为对证。前贤赵献可、张景岳等亦极喜用附子入方，但多配伍熟地黄；祝味菊、徐小圃等医家又每用磁石伍佐大剂附子，皆恐附子辛热走窜太过。而吴老却以干姜配附子大剂投之，相须为用，共奏成功。然二药辛热燥烈，为防意外，他反复强调凡用附子、天雄、乌头时，均需先经开水煮透，当用量为15～60克时需煮2～3小时，用量增加则相应延长煮沸时间。同时，对于较危重患者，仅予1剂服用，后视病情再作损益，这些对初学者来说颇为重要。书中数次强调“若药不瞑眩，厥疾弗瘳”，更应与中毒反应区别对待。

（储成志吴华强马继松）