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病在一滩脓液中，我能直接看到患者跳动的心脏！

作者｜文烈心

来源｜医学界急诊与重症频道

首先，请您仔细看一下这两张片子，您有没有发现哪里有问题？

患者此次入院的胸部CT

看，这片子上的胸骨，两边骨质分开了，中间是空气密度。是的，胸壁切口已全层全程裂开，从胸骨上窝到剑突下。

在一滩脓液中，我看到心跳，看着。

怎么办？

心脏术后，前胸正中切口裂开，并不是第一次见到，但这次的情况比以前的病例更为糟糕，还有多器官功能异常，肌酐高了、肝酶高了，血小板低到有口鼻自发性出血。

记得有一位老师总结过，如果诊治不顺利，就评估一下患方的信任度，还够不够一起并肩与病魔战斗，患方的经济状况是否能够承受，其他支持还够不够继续迎难而上。

病史简介

47岁女性，离异，有一独女25岁。

3年前因为风湿性心脏病行二尖瓣机械瓣置换术，半年前开始出现反复低热，多次就诊，使用多种抗生素治疗，疗效不佳，直到心超发现主动脉瓣区赘生物，二尖瓣机械瓣造成超声伪影，观察二尖瓣周围结构有困难。

再次收入院，万古霉素治疗，患者仍有低热，期间出现肾栓塞，提示赘生物不稳定，且超声发现赘生物巨大、游离，故亚急诊手术，行二尖瓣、主动脉瓣机械瓣置换，术中发现二尖瓣周多个赘生物附着，局部脓肿，主动脉瓣赘生物约1厘米。

术后一直康复不顺利，勉强脱离呼吸机，上了CRRT。现在又加上胸骨深部感染、裂开。

信任，一个外地患者来做心脏手术，第一次找来可能是因为一些偶然因素，第二次又来。人工瓣植入后出现感染性心内膜炎，又要手术，有些家属会先指责，这人工瓣膜怎么会长细菌，你植入的瓣有问题。你跟他解释，自体瓣膜都有感染可能，人工瓣膜是异物植入，感染几率会更高一些，也许徒劳。

但是，这位病人和家属没有不满。来的时候，至少是能行走。现在身上插满管子躺在ICU，多个脏器衰竭，口鼻出血，谁看了都觉得是奄奄一息。但在沟通中，我还是表露了些许希望，对此我不知道这样做对于医方和患方是不是充满危险。对于这点我自己都觉得渺茫的希望，家属却表现出了理解和支持。

信任还存在，我也就直截了当问女儿，你还能承受多少经济支出来挽救你母亲。我知道，这家人的经济状况一般，目前的花费，很可能已经是在勉强承受，也许再增加，就不堪忍受了，一切就会崩塌。在她女儿的抽泣中，我们约定再努力5天，如果没有好转，就放弃吧。

终于，不负众望

擦拭干脓液，心跳坚挺有力。

努力纠正各种异常，容量、电解质、血气、抗感染，继续CRRT、降肝酶、加强营养支持……

5天挺过来了，胸口还是一个大洞，还能看到心脏，内环境趋向稳定、肝酶也降下来了。护理干净，面色虽然仍泛黄，但至少没有口鼻出血，扶着，甚至能下床走走。

不错，我们都信心大增！

患者转回普通病房。

切口开始慢慢干净，有新鲜组织生长了。小便复现，尿量增多，CRRT可以停了。

又过了半月，患者被第三次推入手术室，这次是闭合胸壁切口，胸骨被腐蚀得差不多了，大部分被剪除，并清理所有可能的失活组织后修整创面，游离双侧胸大肌填塞入中间的缺损，留置引流，缝合后加压包扎。

伤口顺利愈合！！！

患者第三次手术后复查的胸部CT

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