髓内钉目前是大多数股骨干骨折治疗的最佳治疗方案。闭合复位和入钉点的选择对于顺行股骨髓内钉的成功非常重要。梨状窝（piriform fossa）作为股骨顺向髓内钉进钉点的概念已经存在了很多年。

但是股骨近端真的存在「梨状窝」吗？你在术中使用的真的是「梨状窝」入路吗？

梨状窝的错误引用

在 1979 年，McMaster 在介绍新型髓内钉技术时将入钉点命名为梨状窝（图 1），但是在其文章中标注这个位置其实就是转子窝。从 20 世纪 80 年代开始，大多数的手术文献都在使用梨状窝作为转子窝的替代名词，其原因可能是对原始文献插图及其文字的错误引用。

图 1 McMaster 文献箭头指示的梨状窝

早在 2005 年就有学者研究发现文献及书籍中提到的梨状窝入路其实全部都是转子窝入路。

他们检索 1979 年至 2001 年的文献及书籍，以带有入钉点明确图示及围手术期 X 线影像为纳入标准，不考虑骨折类型、手术操作及内固定品牌等因素。共纳入 26 篇文献及书籍章节。其中 20 篇建议以梨状窝为入钉点，但是他们的图示或者影像学上标识的梨状窝就是转子窝。另外 6 篇文章建议以转子窝为入钉点，图示标注的也确实就是转子窝（图 2-3）。

图 2 P：梨状肌附着点；OI：闭孔内肌的附着部；OE：闭孔外肌的附着部；Anterior：前；Posterior：后

图 3 股骨近端前视图 Trobhanteric Tip 大转子尖，Pirform Fossa 梨状窝，Trochanteric Fossa 转子窝

转子窝的解剖位置

在 2012 年，荷兰学者在 Injury 杂志上发表文章再次表达了对股骨干进钉点「梨状窝」的术语混乱的担忧，建议从股骨干髓内钉文献中去除「梨状窝」这一含混不清的名词，并在今后的学术交流中统一采用转子窝（trochanteric fossa）。

在 2012 年的这篇文献中，作者发现在《Nomina 解剖学》《Gray 解剖学》等解剖学巨著中的：「Pirform Fossa」代表的是口咽部喉口两侧的较深的隐窝（图 4），在股骨部位并未描述梨状窝。

而「转子窝」这是位于大转子和股骨颈相接处的内下方，是闭孔外肌的止点。在检索到的文献及书籍中，还是同样存在名称与实际图示不符的现象，文字说明写的是梨状窝，而实际指示的是转子窝。

图 4 喉部解剖图：喉口后面观

大多数学者认为梨状窝位于大转子内侧与股骨髓腔中心线上，在解剖学上应该叫做「转子窝」的位置。也有一些学者认为梨状窝位于大转子的尖部。

参阅文献及图示，我们可以看到大转子内侧有 2 个凹陷，偏前者为梨状窝，是梨状肌止点，较浅，梨状窝位于大转子后极偏前约 2 cm 处；偏后者为转子窝，是闭孔外肌止点，较深，紧贴大转子后极，也被称为 digital fossa（图 5）。

图 5 股骨近端上视图。P.F.（Pirform Fossa）：梨状窝；T.F.（Trochanteric Fossa）：转子窝

正确入钉点

Georgiadis 等人是首次在外科文献上精确描述「转子窝」的医生，并且认为转子窝才是应该是髓内钉的正确入钉点，他们的文章发表在 1996 年。

同时，他们也介绍了「梨状窝」，「梨状窝」是位于大转子上缘的表浅凹陷，是梨状肌止点。然后这一命名建议被其他学者引用。可是在随后的文献中大多数的学者还是根据普遍的观点将「梨状窝」这一名词作为髓内钉的进钉点。

曾经有学者等人对 100 名骨科医生进行问卷测试，结果发现尽管有 80 人认为梨状窝是股骨顺行髓内钉进钉点，但其中 78 人将转子窝与梨状窝相混淆，他们认为的梨状窝其实就是转子窝。在实际手术操作中只有转子窝才能够清楚的摸到，大转子尖是很明显的骨性标志，而梨状窝因为有梨状肌肌腱，术中很难触摸的到（图 6）。

图 6 转子窝入路和转子尖入路髓内钉固定示意图

小结

大部分文献将梨状窝描述为股骨（转子间）骨折髓内钉的进针点，但是通过分析文献我们可以得知转子窝才是标准的进针点。在股骨相关领域继续使用「梨状窝」很有可能会引起混乱，应弃用「梨状窝」这一术语。

编辑｜Seaweed

题图 | 站酷海洛

配图 | 参考文献

参考文献：

1. McMaster WC. Closed insertion technique for the prebent Sampson femoral rod.Clinical Orthopaedics and Related Research 1979;138:238–42.

2. Papadakis SA, Shepherd L, Babourda EC,et al.Piriform and trochanteric fossae. A drawing mismatch or a terminology error? A review. Surg Radiol Anat. 2005 Aug;27(3):223-6.

3. Ansari Moein CM, Gerrits PD, ten Duis HJ.Trochanteric fossa or piriform fossa of the femur: time for standardised terminology? Injury. 2013 Jun;44(6):722-5.

4. McMaster WC. Closed insertion technique for the prebent Sampson femoral rod.Clinical Orthopaedics and Related Research 1979;138:238–42.

5. Georgiadis GM, Olexa TA, Ebrahim NA. Entry sites for antegrade femoral nailing. Clinical Orthopaedics and Related Research 1996;330:281–7

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