代谢手术能显著改善2型糖尿病患者的血糖控制，如今，这种治疗手段已经被国内外的指南推荐为伴有肥胖的2型糖尿病的治疗方案之一。不过代谢手术治疗需要严格掌握适应证和禁忌证。

近期发表的“北京市代谢手术治疗成人2型糖尿病临床诊疗规范（征询意见稿）”中给出了治疗推荐路径，见图1。

图1 成人2型糖尿病患者治疗方案中关于代谢手术的推荐路径

代谢手术疗效评定

我们从3个方面来评价2型糖尿病患者代谢手术的疗效，其中大家最关心的便是血糖。

1.血糖相关结局：一些患者术后完全缓解，HbA1c＜6.5%，FPG＜5.6mmol/L且2hPG＜7.8mmol/L，且保持1年以上，不需要使用降糖药，仅仅通过生活方式干预即可。部分缓解的患者为术后仅通过生活方式干预即可控制血糖，HbA1c 6.5%-7.0%，FPG 5.6-6.9mmol/L且2hPG 7.8-11.0mmol/L，且保持1年以上。还有一部分患者病情明显改善，术后HbA1c＜7.5%，降糖药的种类或剂量与术前比明显减少。

2.代谢指标或疾病的改善：包括血压、血脂、尿酸等代谢指标，以及脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征等代谢相关疾病都有所改善和缓解。

3.体重的降低：代谢手术之后，肥胖2型糖尿病患者的体重下降≥5%。

确定需要进行代谢手术的2型糖尿病，除了术前需要充分准备，顺利安全度过手术之外，患者的术后管理也很重要。这需要内分泌科等科室的医务人员密切随访、监测和调整相应的治疗。

血糖监测及方案调整

需要进行手术的2型糖尿病患者围手术期应该停止所有口服降糖药物，采用静脉或者皮肤胰岛素来控制血糖。进餐前2-3小时监测FBG，根据血糖水平调整胰岛素用量，FBG控制在6.1-10.0mmol/L之间，同时避免低血糖的发生。

术后患者的血糖恢复情况各异，对于血糖尚未达标的患者需要给予药物治疗。术后早期可以使用二甲双胍、TZDs、GLP-1类似物、DPP-4抑制剂、糖苷酶抑制剂和SGLT2抑制剂，但是二甲双胍和糖苷酶抑制剂药物有胃肠道等不良反应，在处方时要考虑这些情况。另外，胃转流术后由于胃肠促胰激素等作用会出现胰岛增生相关的低血糖，还有与倾倒综合征相关的低血糖风险，因此血糖监测不能省，尤其对于血糖恢复正常的那些患者来说。

营养监测和饮食指导

目前最常用的代谢手术方式有RYGB和VSG，因为手术改变了正常的消化道解剖结构或者功能，所以在改善血糖的同时却影响营养物质的消化吸收，可能引起一些营养物质的缺乏，尤其是维生素和矿物质元素，因此需要加强这些物质的监测，比如维生素A、维生素D、维生素B12、叶酸、钙（24h尿钙排泄）、铁、铜等，监测频率为半年1次，术后2年内都需要坚持定期随诊监测。

对于2型糖尿病患者代谢手术后的饮食应该有营养专业人士参与指导，大致有以下建议（1）术后应减少总能量的摄入，每天分三顿少量进食，食物应该彻底嚼碎后再吞咽。（2）每天摄入多种新鲜蔬菜和水果，保证维生素等营养素的摄入。

（3）蛋白质摄入量应当根据患者的具体情况（性别、年龄、体重等）由营养师进行个体化评估和指导，一般每天每公斤体重给予1.5-2.0克蛋白质，每天最低的蛋白质摄入量为60克。

（4）RYGB术后不应一次大量进食甜食，以减少倾倒综合征的发生。

（5）餐后半小时内缓慢饮水，避免胃肠道症状，同时通过摄入充足的液体来保证水合作用，每天饮水量应＞1.5L。

（6）营养风险评分≥3分（有高危营养风险）的代谢手术患者可能需要给予营养支持（口服或者管饲肠内营养），甚至需要使用肠外营养。

（7）术后需要监测维生素和矿物质，尤其对于妊娠女性。尤其强调铜（每天2毫克）元素，对于贫血、中性粒细胞减少、脊椎神经病变和创口延迟愈合时，应该检查血铜水平。如果出现贫血、恶心、持续腹泻、脱发、显著味觉障碍等，应对锌、硒和硫胺素水平进行评估。

处理其他代谢性疾病的注意事项

1.高脂血症 糖尿病患者不仅仅需要关注血糖，还应该关注血脂，这也是预防心血管疾病的重要措施，然而代谢手术对血糖有所改善，对血脂改善的作用很有限，所以术后每1-3月仍需要监测血脂水平，最后根据情况给予他汀类药物或者贝特类药物。

2.高血压 代谢手术后不宜马上停止降压治疗，需要对血压进行监测，根据个体化情况进行降压药物剂量和种类的调整。

3.骨质疏松 因为RYGB影响了钙和维生素D在十二指肠和小肠近端的吸收，另外手术本身造成的脂肪吸收不良也会导致脂溶性维生素D缺乏，所以对于代谢手术后的2型糖尿病患者监测骨密度、钙磷水平、维生素D水平很重要，对于存在骨质疏松的患者建议使用二膦酸盐治疗，但是因为口服制剂对食道和胃黏膜有潜在的影响，因此建议使用静脉剂型。在治疗过程中应该严密监测血钙、磷水平、PTH、维生素D、尿钙磷和骨密度等。

4.高尿酸血症 代谢手术和减重治疗有助于降低血尿酸水平和痛风发生风险，但是代谢手术后短期内痛风急性发作的风险可能是增高的，所以术后应该监测血尿酸水平，如果出现关节肿痛等，要警惕痛风急性发作，并进行非甾体解热镇痛剂、秋水仙碱等干预治疗，缓解症状。急性期后给予规范的降尿酸治疗。