【大咖说】从ESC 2018新研究结果谈中国阿司匹林的正确打开方式

原标题:【大咖说】从ESC 2018新研究结果谈中国阿司匹林的正确打开方式

9月8日，在中国医学会第20次全国心血管年会暨第12届钱江国际心血管病会议期间，一场有关抗血小板治疗的论坛吸引了众多与会者。该论坛由广东省人民医院吴书林教授和上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授主持。施仲伟教授基于欧洲心脏病学会（ESC）2018年会的最新研究结果阐述了阿司匹林在我国人群中的应用策略。

施仲伟教授

二级预防怎样打开阿司匹林？

Global Leaders研究是ESC 2018公布的一项行经皮冠脉介入治疗（PCI）后患者的抗血小板治疗方案的研究，该研究为期2年，新方案为PCI后使用阿司匹林联合替格瑞洛治疗1个月，继以替格瑞洛单药治疗23个月；标准方案为阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷治疗1年，继以阿司匹林单药治疗1年。研究结果显示两种治疗方案并无显著差异。

Bhatt DL等在《柳叶刀》（Lancet）杂志发表的评论文章指出，试验方案无明确获益也无明确损害。但是与标准治疗相比，试验方案停药率较高、呼吸困难发生率较高、费用较高，且替格瑞洛须每日两次服用。因此，阿司匹林仍然是二级预防的优选抗血小板治疗。

施仲伟教授指出，在二级预防方面，国内外指南一致推荐，慢性稳定型心绞痛患者，如无禁忌证均应长期服用阿司匹林75~150 mg/d；ACS患者如无禁忌证，也应立即口服阿司匹林，负荷剂量100~300 mg，其后100 mg/d维持，推荐在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体拮抗剂治疗12个月。12个月后，继续长期使用阿司匹林单药治疗。

一级预防怎样打开阿司匹林？

ASCEND和ARRIVE：

两项新研究不无贡献

ESC 2018公布了两项阿司匹林一级预防研究ASCEND和ARRIVE。ASCEND研究纳入15480例≥40岁的英国糖尿病患者，平均随访7年，结果显示，阿司匹林治疗能够较安慰剂显著降低临床终点事件风险12%（P=0.01）。这一数据与既往阿司匹林一级预防荟萃分析结果一致，证实糖尿病患者使用阿司匹林治疗能够减少心血管事件。另一方面，阿司匹林组较安慰剂组增加了29%的出血事件，主要是非致死性出血和非颅内的胃肠道出血，而颅内出血并未增加。施仲伟教授指出，抗血小板治疗的确存在风险，但与获益相比，在ASCEND研究中，获益超过了风险。

在低危人群中，阿司匹林一级预防存在争议，其获益和风险差别不大。ARRIVE研究旨在针对估计10年风险在20%~30%的中危人群（除外糖尿病），计划在欧洲7个国家纳入12546例受试者，然而，施仲伟教授指出，由于入选过程缓慢，研究设计几经更改，纳入标准放宽。最终，安慰剂组和阿司匹林组的估计10年心血管事件发生风险约为8.8%和8.4%，都低于10%，为低危人群。由此，不能获得阳性结果也在情理之中。随访5年结果的确显示两组无显著差异。阿司匹林增加了出血事件，主要为轻微出血，颅内出血未增加。

施仲伟教授指出，ASCEND和ARRIVE研究的主要贡献是，证实在当代的医疗预防背景下，阿司匹林用于心血管病一级预防仍然有益；糖尿病患者的心血管病一级预防是可行的，阿司匹林一级预防适用于糖尿病患者。阿司匹林一级预防必须强调针对中高危人群：ASCEND研究入选的糖尿病患者，平均10年心血管风险稍高于ARRIVE人群，结果在ASCEND研究中阿司匹林获得阳性结果。

一级预防：

中国阿司匹林的正确打开方式

施仲伟教授指出，我国冠心病事件不断增加，急性心肌梗死死亡率不断升高。尽管介入治疗如火如荼，但如果不从源头抓起，光靠治疗方法的改善，是不能减少心血管疾病的，必须强调一级预防。六项措施包括生活方式改善、血压控制、血脂控制、血糖控制，此外，还要进行小剂量阿司匹林治疗和心房颤动患者的卒中一级预防。

具体对于阿司匹林治疗，应遵循中国2017版心血管病预防指南的推荐（表），用积极的方式打开阿司匹林，给予合适的患者阿司匹林剂量为75~100 mg/d治疗。如果不能积极使用阿司匹林，中国心血管疾病发生率的拐点将无法到来。

表一级预防：积极的中国阿司匹林打开方式