迷雾撞机 意大利史上最惨痛空难 导致118人遇难的利纳特机场事故

乔善勋/文

天气是影响航空安全的重要因素之一,尤其是大雾天,如果航管员有管理上的疏忽和训练不足等现象,更容易酿成事故。利纳特机场空难就发生在这样的背景下。

利纳特机场空难发生在2001年10月的一天,当时意大利米兰利纳特机场弥散着大雾,一架麦道MD-87型客机在起飞时和一架塞斯纳公务机在跑道上相撞。事故共造成118人遇难,其中还波及到地面的8人,导致4死4伤。这也是意大利航空史上伤亡最惨痛的空难。

米兰城是意大利的经济和金融中心,米兰共拥有3座机场,其中利纳特机场位于米兰市郊,主要用于国内和短途国际航班的起降,机场共拥有2条跑道,分别为2442米的18/36和601米长的17/35。

迷雾撞机 意大利史上最惨痛空难 导致118人遇难的利纳特机场事故

图1、利纳特机场俯瞰图

10月8日,利纳特机场笼罩着大雾,能见度降至约50米。北欧航空686号航班是从利纳特机场飞往丹麦哥本哈根国际机场的定期国际航线,执飞航线为注册号码SE-DMA的麦道MD-87型客机。

686号航班的机长为36岁的乔金·古斯塔夫森(Joakim Gustafsson),副驾驶为36岁的安德斯·海兰德(Anders Hyllander)。当时还有一架塞斯纳奖状CJ2公务机,准备飞往法国巴黎勒布尔热机场。

天气不佳也给塔台航管员带来很大挑战,他们需要在一个小时内指挥24架航班起飞。686号航班获得塔台的起飞许可,机上共同搭载有104名乘客和6名机组成员。

迷雾撞机 意大利史上最惨痛空难 导致118人遇难的利纳特机场事故

图2、北欧航空涂装的MD-87型客机

糟糕的能见度迫使飞行员只能遵循航管员的引导行事,但是这一次航管员也看不清跑道的具体情况。

塞斯纳公务机从西边停机坪沿着北部的R5滑行道前行,然后通过北面停机坪上主滑行道。

当公务机通过主跑道时,686号航班也在36R跑道上做最后的起飞滑跑,当飞机抬头离地的时候,以270公里的时速和公务机相撞。

迷雾撞机 意大利史上最惨痛空难 导致118人遇难的利纳特机场事故

图3、浓雾会让机场的能见度变得非常糟糕

塞斯纳公务机中的有一人当场丧命,还有三名成员在火灾中遇难。686号航班在撞击后立刻失去了一个发动机,另外一个发动机也因为吸入碎片丧失动力,虽然古斯塔夫森试图开启反推器和刹车装置,但还是没有能挽回危局,飞机最终冲入跑道尽头的仓库中,爆炸引发的大火吞噬了所有人。

塔台航管员还没有察觉有异样发生,他们得到地面人员电话时,还不知道有悲剧发生,黄金救援时间在一秒秒流逝。直到海关职员看到受伤的行李搬运工从浓雾中走出来,才明白发生了空难事故,他们立刻通知机场消防队赶赴救援。


迷雾撞机 意大利史上最惨痛空难 导致118人遇难的利纳特机场事故

图4、MD-87型客机和塞斯纳相撞示意图

此时空管员还在雷达上寻找686号航班的航迹,有飞行员汇报称跑道端有火势涌起。空管员这才恍然大悟,摁响了警报系统,并关闭了机场,这距离空难发生已经过去了三分钟。

686号航班发生撞机后,机上的燃油引发了一场大火,事故还造成仓库屋顶塌陷,连带4名行李搬运工遇难。飞机残骸还将通道堵塞,这大为增加了救援难度。回过神的航管员发现有两架飞机失去联系,救援队又开始寻找塞斯纳的工作,他们在36R跑道中段发现了还在燃烧中的公务机残骸。

两架飞机怎么会同时出现在一条跑道上?

迷雾撞机 意大利史上最惨痛空难 导致118人遇难的利纳特机场事故

图5、利纳特机场的平面图和两机相撞示意图

利纳特机场发生了最惨痛的撞机事故,搜救员经过清点共发现118人遇难,其中包括686号航班的110人,塞斯纳公务机4人,还有4名行李搬运工。

意大利国家航空安全局(ANSV)负责接手事故调查工作。空难发生时,距离“9·11”事件不到1个月时间,意大利方面还谨慎的当做刑事案件处理,派警察到场协助调查。

调查员发现塞斯纳公务机上并未搭载“黑匣子”系统。瑞典空难调查委员也派员赶赴米兰,北欧航空隶属于SAS集团,总部位于瑞典斯德哥尔摩。

迷雾撞机 意大利史上最惨痛空难 导致118人遇难的利纳特机场事故

图6、MD-87型客机残骸

调查员走访空管员时得到一个惊人的消息,利纳特机场几乎每周都会发生跑道入侵事件,这意味着发生撞机事件成为某种程度的必然。就在事发前一个月,就曾有两架飞机相距过近的情况发生。这表明利纳特机场的安全程序有重大漏洞。

让调查员不解的时,当他们获准进入事发地时,飞机的残骸已经被移走。两架飞机的残骸被堆放在直升机起降场中,他们的当务之急是找到客机的“黑匣子”。

调查员经过测算发现,686号航班在滑行40秒后,撞上了另一架塞斯纳。撞机地点位于主跑道和滑行道的交叉口,然后客机在惯性的作用下向前冲,直至撞击到仓库后停下来。

迷雾撞机 意大利史上最惨痛空难 导致118人遇难的利纳特机场事故

图7、塞斯纳奖状CJ2公务机

气象记录显示,利纳特机场当时的能见度约为50米,这可能是事故的肇因,当686号航班的飞行员看到塞斯纳飞机的时候,当时客机每秒钟能滑行75米——他们完全来不及躲避。

但是天气不能承担所有责任,机场应该有在低能见度下,避免跑道入侵的运营规则。

通常情况下,跑道和滑行道之间会有明确的标示,飞机必须得到许可才能穿越跑道,就像汽车在绿灯时才能通行一样。起初调查员认为事故原因是飞行员失误,史上最惨痛的灾难都有惊人的相似,发生在1977年特内里费岛的“世纪空难”,也是在浓雾下,两架波音747客机迎面相撞,事故共造成583人遇难。

迷雾撞机 意大利史上最惨痛空难 导致118人遇难的利纳特机场事故

图8、两机相撞示意图

利纳特机场的遭遇,是不是特内里费岛悲剧的重演?

调查员得知,塞斯纳公务机刚从德国飞到意大利,又即将飞往法国。调查员手上的资料仅有一份空管员和飞行员之间的对话,塞斯纳得到了向北滑行的指令,并沿着R5滑行道前往和36R跑道平行的滑行道,然而这架公务机却鬼使神差的跑到了跑道中央。

停机坪(Apron)是供飞机上下客和维护的地方,而滑行道是连接停机坪和跑道之间的通道。但是利纳特机场拥有数个停机坪和数条滑行道。空管员的指令中也没有把停机坪和滑行道分开,这也会让塞斯纳的飞行员产生误会。

更为致命的上,空管员从未系统了解过机场平面图,塞斯纳的飞行员在摸索中前行,并忽略了跑道正在使用的标示。

迷雾撞机 意大利史上最惨痛空难 导致118人遇难的利纳特机场事故

图9、事故客机残骸

利纳特机场的处理程序让调查员非常困惑,他们发现,就在事发前一天还有一架飞机犯了同样错误,唯一值得庆幸的是,当时没有大雾,两架飞机彼此可见。调查员认为空难的发生,空管员要负主要责任。

调查员决定回到机场中,以飞行员的角度去查看警示牌。他们发现警示标示处在乱草丛中,地面的标示也破旧不堪,尤其是R5和R6滑行道的指示信息,更是让人不易辨别。S4滑行道只是R6滑行道连接跑道的距离,但是它并未标注在任何地图上。

利纳特机场还装配有动作侦测系统,以防止跑道入侵行为。为什么塞斯纳在穿越跑道时,没有收到任何警示信息?

调查员发现,机场为了避免动物或者检查车等误触,动作侦测系统早在一年前就被关闭了。

迷雾撞机 意大利史上最惨痛空难 导致118人遇难的利纳特机场事故

图10、清障车在拖离客机残骸

调查员终于找到了686号航班的“黑匣子”。录音显示686号航班收到了明确的起飞指令,他们也是这次事故的受害者。利纳特机场撞机事故显现出机场运营的巨大漏洞。事发时,利纳特机场并没有地面雷达系统,虽然机场官方很早就提交了相关申请,但是当时正处于新旧系统交替的空档期,新设备存放在仓库甚至还没有拆封。

塞斯纳因标示不清而误入歧途,空管员在缺失雷达的辅助下,也不能完全掌握他们的动向。大雾的笼罩下,两架飞机不期而遇。

驾驶舱语音记录仪重现了撞机的场景,飞机在半秒钟的时间内发生多次撞击。686号航班的起落架先碰上了塞斯纳的尾翼水平安定面,然后客机的左主起落架撞上了塞斯纳的右翼,最后客机的右主起落架将塞斯纳的机舱天花板掀开,正是这个时候,客机右侧的发动机也被撞飞。客机也尝试着飞离地面,但是由于左发动机吸入了太多碎片,动力不足,最终坠毁在跑道尽头。

迷雾撞机 意大利史上最惨痛空难 导致118人遇难的利纳特机场事故

图7、调查员在清理事故残骸

利纳特机场保障安全运营的系统接连失效,是事故的主要原因。更为致命的是,救援队的行动严重受阻。事故发生25分钟后,搜救队员队员才发现塞斯纳公务机。尸检结果显示有三名遇难者肺部吸入大量烟雾,也就是撞机发生时,他们还是幸存者。

2004年1月20日,ANSV发布了最终的事故报告,结论称事故的直接原因是塞斯纳公务机侵入主跑道。但是ANSV并未将责任明确归咎于塞斯纳飞行员,他们认为其已经迷失在浓雾中。事故报告指出,事故原因在于模糊的滑行道标示和机场安全系统的缺失,并对机场的布局和相关程序提出了修正意见。

2004年4月16日,米兰法院判定有四人需要承担刑事责任。机场总监文森佐·富斯科和空中交通航管员保罗·扎卡蒂都被判处八年监禁。前机场负责人弗朗西斯科·费德里科,空前交通管制机构负责人桑德罗·加拉诺接受了六年半的判决。意大利议会于2006年7月29日发布的赦免法令将所有定罪权减少了三年。

迷雾撞机 意大利史上最惨痛空难 导致118人遇难的利纳特机场事故

图、利纳特机场空难事故报告

严厉的判罚也迎来争议,调查员认为航管员也是受害者,正是机场安全设备的缺失而导致他们的误判。空难事故后,利纳特机场大幅升级了安全运营设备,安装了新型雷达,标示也重新进行设置,跑道入侵系统也被重新开启。

利纳特机场撞机事件给所有航空业人士敲响了一记警钟,居安思危,才能保证安全。

相关文章