戴桂良 神经介入资讯

桃江县人民医院神经外科戴桂良副主任提供的颅底骨折大出血介入栓塞术一例

颅底骨折在临床上很常见，由各种暴力引起，部分可以发生口鼻耳大出血，发展迅速，甚至可以导致休克而死亡。临床上相当凶险。

一部分颅底骨折患者发生口鼻腔大出血，因其出血部位特殊，外科手术难度大，保守治疗效果差，可导致失血性休克危及患者生命。采用介人治疗方法，选择性颈内、外动脉造影可显示出血责任动脉及其受损程度，并根据造影结果栓塞出血靶动脉，止血效果迅速、可靠，创伤小，是一种十分有效的救治方法。

病例介绍

王某，男，48岁，从3楼高处摔下，口鼻流血入院，3年前因为安装心脏支架，一直口服阿司匹林等。入院检查头部CT，严重颅底骨折，额叶脑挫裂伤，四肢多处骨折，入院开始神志清楚，后因为大量持续出血，神志逐渐昏迷，虽然大量输血，输液，大剂量去甲肾上腺素维持血压80/40mmHg左右，和家属沟通，愿意拼死一搏。

入院头部CT：

治疗过程

开始脑血管造影，常规先做弓。

左边出血好像明显一些，先做的左侧颈动脉。

可见左侧面动脉分支广泛变细，部分造影剂集聚，提示为一个出血源。

通过造影导管，用医院仅备用的Rebar-18微导管超选至左侧面动脉以远 。手推造影。

因为没有明胶海绵，也没有胶 ，我们选择了300-500um微球颗粒，混合造影剂后缓慢推注大约5ml，感觉有一些反流，再造影。

可见远端已经不怎么显影。

再做右侧颈动脉，同样可见右侧面动脉分支大量出血，比左侧更加严重。

双侧颈内动脉均未见明显异常显影，未见漏及假性动脉瘤。

同样用Rebar-18导管超选至右侧面动脉，

手推造影情况。

手推造影情况

同样缓慢推注微球颗粒10ml，后可见轻微反流，

出血基本消失。

复查造影未见异常显影。

复查造影未见异常显影。

最后做双侧椎动脉。

本病人通过脑血管造影明确出血来源，然后微导管超选至靶血管 ，做到精准栓塞，有效的减缓了出血，但是因为已经长时间休克，加上本身服用阿司匹林多年，影响血小板及其他凝血功能，故仍然有渗血。因为失血太多，虽然大量输血，输液，大剂量的去甲肾上腺素维持血压，最后病人预后也没有达到理想效果。

我们都已经尽力了。

治疗体会

对颅底骨折合并颈动脉系统损伤引起耳及口鼻大出血患者，治疗体会是：

（1）明确颅底骨折引起大出血诊断后再维持生命体征前提下迅速行DSA造影检查，了解确切的出血部位；

（2）根据临床症状及影像资料对可能出血侧先行造影及栓塞；

（3）导管应尽可能接近靶血管，以防使用栓塞剂的返流（逆流）；

（4）栓塞一侧后复查造影可等待另外一侧栓塞完成后进行，以尽量缩短活动性出血的时间；

（5）对造影未显示明显出血动脉者可以明胶海绵条行双侧颈外动脉栓塞以减压止血；

（6）对疑有颈内动脉损伤者应做好球囊栓塞准备。由于操作时间短，治疗效果有效，因此急诊颈动脉栓塞术已成为构成颅底骨折合并耳鼻腔大出血抢救急诊单元的一个重要组成部分。

因为是基层原因，很多材料只能将就着用，还有一个人操作，确实有一些不方便。

血管造影表现可能有：

1.颈内外动脉均出血，表现为颈外动脉分支对比剂外溢伴有颈内动脉海绵窦瘘；

2.颈外动脉出血，造影表现显示对比剂外溢，可能表现为假性动脉瘤，动静脉瘘；

3.颈内动脉出血，可以表现为颈内动脉海绵窦瘘，可以合并颈内动脉假性动脉瘤；

4.未见明显的出血征象，仅表现为颈外动脉及其分支广泛收缩变细。

一般常用栓塞材料有：明胶海绵颗粒或细条、不锈钢圈、可脱球囊，也可以用微球颗粒，还可以用胶。栓塞方法：若出血责任动脉为颈外动脉，应尽可能超选至出血分支，遇到血管迂曲或痉挛严重，难以在短时间内成功超选，则选择颈外动脉主干进行栓塞；若出血责任动脉为颈内动脉，选择可脱球囊栓塞海绵窦瘘口或颈内动脉主干；若造影未见明显的出血征象，则选择双侧颈外动脉主干栓塞。

鉴于颅底具有丰富的吻合血管网，栓塞一侧颈外动脉后应行对侧造影和栓塞，避免通过吻合支引起再次出血。不强求精细超选择栓塞。为争取抢救时间，尤其在遇到血管纡曲或变异，短时间内难以超选择插管或造影无明确出血征象时，可选择颈外动脉主干栓塞。选用明胶海绵、不锈钢圈等中央性栓塞材料。可有效降低栓塞剂经危险吻合进入颅内动脉引起脑栓塞的风险；减少栓塞末梢血管引起局部组织缺血坏死，造成患者吞咽、呼吸功能障碍等风险，并有利于创口愈合。

有栓塞活动性出血未停止或栓塞后再次出血导致失血性休克而死亡。止血失败原因及其预防：采用了一侧颈外动脉分支栓塞；未及时处理颈内动脉海绵窦瘘。推测造成止血疗效不佳的原因与此相关。因此，在行颈外动脉栓塞时，除根据血管造影能明确判断出血责任血管为一侧颈外动脉或其分支，且栓塞后活动性出血完全停止，应尽量采用双侧栓塞；对于颈内动脉受损的患者，应针对颈内动脉出血及时进行介入治疗或外科手术处理。

本次手术，感谢ICU，医院领导，介入科，麻醉科 及神经外科的大力支持。