保护心脏，糖尿病患者需要知道这些！

　　作者｜武德崴

　　来源｜医学界内分泌频道

　　小编的话：世界心脏日(World Heart Day)由世界心脏联盟于1999年设立，次年9月24日是第一个世界心脏日，以后则是每年9月的最后一个星期日。设立这一节日的目的主要是为了在世界范围内宣传有关心脏健康的知识，唤起公众的重视。

　　今年的世界心脏日主题是“YourHeart，MyHeart”，中文译为“将心比心”，寓意无论医生还是患者，包括普通大众，都能够将心比心，共同关注心脏健康。

　　心血管并发症是糖尿病最常见、最严重也最致命的并发症之一，因此，糖尿病患者需要特别关爱心脏健康！

　　过去30年间，全球范围内糖尿病患病率翻了一番。到2030年，糖尿病在20~79岁成年人中的患病率将达到7.7%，威胁4亿人的健康。根据国际糖尿病联盟发布的糖尿病与心血管疾病报告，2015年，大约500万人死于糖尿病及其并发症，其中绝大多数患者因心血管并发症死亡。同时，糖尿病并发心血管疾病的患者的死亡率远高于单纯心血管疾病患者。

　　糖尿病引发心血管疾病的机制非常多样，其中最重要的原因是高糖和高胰岛素血症对心血管系统的损伤。糖尿病患者同时伴有其他危险因素的比例也较非糖尿病人群大幅增加：80%的2型糖尿病患者体重超标，70%的糖尿病患者患有高血压，67%的糖尿病患者伴有血脂异常。

　　糖尿病的传统治疗措施以降糖治疗为核心，然而，近10年发表的ACCORD、VADT、ADVANCE等研究表明，强化降糖治疗并不能降低糖尿病患者的死亡率，越来越多的证据表明，预防心血管并发症才是糖尿病治疗的核心，体重、血糖、血脂、血压的综合控制才是糖尿病治疗的关键。总的来说，糖尿病患者的治疗核心在于ABC3项：

　　A：HbA1C，糖化血红蛋白

　　HbA1C反映近期血糖水平，是控糖是否有效的最可靠证据。HbA1C需要被控制在较低水平。然而，近期的研究表明，在所有人群中将HbA1C控制在共同的低水平并不能改善人群的总体预后。在老年、脑血管病患者等高危患者中，严格控制HbA1C水平还可能增加低血糖风险。将HbA1C控制在7%以下是相对安全的，对于预期寿命长的低危患者，则应控制到更低的水平。

　　B：Blood pressure，血压

　　糖尿病和高血压的共同作用会进一步放大心血管风险，因此，糖尿病患者的血压控制应更为严格。糖尿病患者的舒张压应控制在70~79mmHg，不同人群的收缩压目标有所区别，对于小于65岁的糖尿病人群，收缩压应控制在130以下，65岁以上人群，如果舒张压能够耐受，收缩压应控制在130~139mmHg。但是，对于任何人群，都应避免将收缩压降至120mmHg以下，否则低血压带来的风险将超过获益。在降压药物的选择中，若无禁忌，至少应包含一种ACEI/ARB药物。

　　C：Cholesterol，胆固醇

　　相对于其他危险因素，胆固醇是唯一一个没有下限的危险因素。控制胆固醇的基石是他汀治疗。虽然强化他汀治疗可能增加新发糖尿病的风险，但糖尿病患者降低胆固醇带来的获益远远超过其中的潜在风险。同时，近期的荟萃分析也显示，在强化他汀的基础上联合使用胆固醇螯合剂、PCSK9抑制剂以及CETP抑制剂等药物进一步降低胆固醇同样能够带来获益。

　　目前指南推荐，糖尿病患者不伴有其他危险因素时，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）需控制在2.6mmol/L以下；伴有任何一项危险因素的糖尿病患者，LDL-C均应控制在1.8mmol/L以下。糖尿病患者需要放心大胆并严格地控制胆固醇水平。

　　在这3项公认的治疗核心之外，糖尿病的心血管疾病一级预防治疗还有其他的研究热点：

　　生活方式调整

　　运动和饮食控制是糖尿病治疗传统的五驾马车其中之二，应当得到同等的重视。生活方式调整的首要目的是控制体重和腹型肥胖，其次是提高心肺储备功能。心肺运动试验指导下的运动是糖尿病和心脏病患者最理想的运动模式，目标心率指导下的运动也能够取得良好的效果。

　　饮食方面，除了传统的低盐低脂控糖饮食外，n-3脂肪酸和n-6脂肪酸的摄入也是一级预防的热点话题。近期的多项大型荟萃分析未显示n-3脂肪酸和n-6脂肪酸在一级预防中的获益，因此其地位尚待进一步探讨。

　　小剂量阿司匹林

　　小剂量阿司匹林在心血管疾病二级预防中的作用有目共睹，但在糖尿病患者的一级预防中的作用却是争议满满，从2008年的JPAD研究、POPADAD研究到今年发布的ASCEND研究，均提示阿司匹林在糖尿病患者心血管疾病一级预防中未能改善预后。糖尿病患者在缺血风险提高的同时，出血风险也在增加。因此，小剂量阿司匹林暂不适合在糖尿病患者中无差别应用。

　　高尿酸血症、睡眠呼吸暂停

　　和高同型半胱氨酸血症

　　高尿酸血症、睡眠呼吸暂停和高同型半胱氨酸血症也是代谢综合征的重要参与者。虽然与ABC三大危险因素相比，这几项因素的危害相对次要，目前也没有大型研究证实这两几项因素在糖尿病患者心血管疾病一级预防中所占权重。但是，也应采取药物或器械辅助治疗对其进行控制。

　　控糖治疗在未来的糖尿病治疗中不再是唯一主旋律，以血糖、血压、血脂控制为基础的综合治疗才是降低糖尿病心血管并发症和改善预后的正确道路。随着研究的深入，危险因素会越来越多地被发现，需要医生关注的指标也越来越多。

　　可喜的是，各种新型降糖药物的问世使糖尿病患者的治疗有了越来越多的备选方案，降糖药物的心血管获益甚至成为其是否能够得到广泛应用的最重要指标、有了这些利器，我们对糖尿病的管理也将越来越得心应手。

　　参考文献

　　1. Danaei G, Finucane MM, Lu Y, et al. National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants. Lancet 2011; 378:31-40.

　　2. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes research and clinical practice 2010; 87:4-14.

　　3. Group AC, Patel A, MacMahon S, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. The New England journal of medicine 2008; 358:2560-72.

　　4. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study G, Gerstein HC, Miller ME, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. The New England journal of medicine 2008; 358:2545-59.

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