朋友们这是病例挑战第23期。

来源丨医学界肿瘤频道

亲们，界哥送出第二本书啦！

读者阮刚强童鞋在17、19、21期成功答对，将获赠人卫版《临床肿瘤学习题集》一本。恭喜恭喜，希望大家都越来越优秀，哈哈！

欢迎继续在留言区留下你的答案，下期病例挑战，界哥会公布本期正确答案及解析。

为了给大家点奔头，任意连续5期答对3期者（当然你连续3期，或4期答对3期算你有本事喽~），联系界哥，这本砖头就是你的了！

童叟无欺，无PS无美颜，共612页，界哥手拍~

患者男，65岁，教师。因腹胀、消瘦1个月入院。

患者1个月前不明原因出现腹胀、食欲下降，体重下降明显。当地医院B超发现大量腹水。抽腹水3000ml，为黄色透明腹水，细胞学检査发现腺癌细胞。进一步行胸腹盆腔CT提示胰腺尾部肿物，约3cm×4cm大小，腹膜增厚明显，腹水少量。血CEA 230ng/ml，CA199 2389U/ml。

高血压病史14年，药物控制好。1年前诊断Ⅱ型糖尿病。吸烟20年，每天1包，4年前自行戒烟。偶饮酒少量。无其他不良嗜好。

体格检査：体温36.8℃，脉搏90次/分，血压120/70mmHg。PS评分1。患者精神好，体型中等，巩膜无黄染。浅表淋巴结未及，双肺部呼吸音清晰，心律齐，心率90次/分，未闻及瓣膜杂音。腹部略彭隆，移动性浊音阳性，腹水少量，未及异常包块，无压痛及反跳痛。脊柱四肢及神经系统检査未见异常。

辅助检查：血常规、尿常规、便常规检査均正常，血生化指标正常，病毒指标（乙肝、丙肝、HIV）阴性。

第1问：该患者下一步治疗【多选】

A．手术

B．放疗

C．化疗

D．分子靶向治疗

E．生物治疗

F．临床试验

第2问：可以选择的一线治疗方案包括【多选】

A．FOLFIRINOX

B．吉西他滨单药

C．吉西他滨+厄洛替尼

D．吉西他滨为主的联合化疗

E．吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇

F．伊立替康为主的方案

该患者接受了吉西他滨+替吉奥作为一线治疗。

第3问：日本的GEST研究报道该方案常见的客观缓解率约为【单选】

A.2%

B.8%

C.13%

D.18%

E.29%

F.45%

该患者接受了8周期吉西他滨+替吉奥联合化疗和1周期单药S-1治疗，因血小板持续2度降低，拒绝继续化疗。

停药时复査CEA和CA199显著降低至接近正常值，CT提示胰尾部肿瘤大小同前変化不大，腹水消失，腹膜增厚略减轻。

停药1个月后复査，CEA、CA199又回到基线状态，同时患者感近期乏力加重，食欲减退。复査CT提示胰尾部肿瘤大小同前，腹水较前略增加。PS评分为1分。

第4问：患者下一步的治疗【多选】

A．最佳支持治疗

B．二线化疗

C．分子靶向治疗

D．临床试验

E．手术

F．放疗

往期精彩病例挑战：

第22期答案及解析

第1问答案：C

解析：按2010年UICC/AJCC分期第七版，肝脏肿癌有两个病灶、直径大于5cm但未侵及门静脉和肝静脉主要分支为T3a，没有淋巴结和远处转移，分期为pT3aN0M0，ⅢA期。

第2问答案：F

解析：患者现在明确有肝内复发和双肺转移，下一步应考虑系统治疗；但患者生化检查提示肝功能轻度异常，化验HBV-DNA明显升高，提示有乙肝病毒活动，如此时即行抗肿瘤治疗，有可能诱发肝功能失代偿甚至引起肝功能衰竭和死亡，因此首先应该积极抗乙肝病毒治疗，同时予保肝、利胆、退黄等治疗，待肝功能改善、乙肝病毒控制后再考虑进一步治疗。

第3问答案：B、C、D

解析：患者目前明确为晚期肝癌有肝内复发、双肺转移，按原卫生部2011年原发性肝癌诊疗规范，下一步应考虑系统治疗，可以选择的药物和方案有：

①索拉非尼，是一种双通路、多靶点的多激酶抑制剂，多项国际多中心Ⅲ期临床研究证明，索拉非尼能够延缓HCC的进展，明显延长晚期患者生存期，已相继获得欧洲、美国和我国药监部门的批准，用于治疗不能手术切除和远处转移的肝癌；

②三氧化二砷（As2O3，亚砷酸），国内多中心协作临床研究的结果表明采用亚砷酸注射液治疗中晚期原发性肝癌具有一定的姑息治疗作用，可以控制病情进展，改善患者生活质量、减轻癌痛和延长生存期，已经获得国家食品药品监督管理局（SFDA）批准增加晚期肝癌的适应证；

③奥沙利铂为主 FOLFOX4方案，国际多中心Ⅲ期临床研究（EACH研究）结果证明含OXA的联合化疗可以为国人晚期HCC患者带来较好的客观疗效、控制病情和生存获益，且安全性好，2013-03-12 SFDA已经批准奥沙利铂用于治疗晚期肝癌。

而其他药物如三苯氧胺、抗雄性激素药物等，由于多项国际随机临床研究都没有证明具有生存获益，不推荐作为肝癌系统治疗来应用。

第4问答案：A、B、D、E

解析：奥沙利铂剂量限制性毒性为剂量相关性、蓄积性的外周神经毒性，主要表现为外周感觉障碍和（或）感觉异常，伴或不伴有痛性痉挛，通常遇冷会激发（85％-95％的患者），明显高于顺铂，偶可见急性喉痉挛；

在治疗间歇期，症状通常会减轻，但随着治疗周期和剂量的增加，症状也会逐渐加重。功能障碍包括不能完成精细动作，这种症状可能与感觉障碍有关。

累积剂量接近800mg/m2（10个周期）时，出现持续症状的危险性接近15％或更少，当累积剂量为1020mg／m2（12个周期）时，可达20％。在大多数情况下，神经系统的症状和体征在治疗停止后可以得到改善。