《中医临床诊治病案两则》（一）

我想通过两个病例来给大家讲讲临床上的一些诊疗思路。因为这是个很大的课题。这么空讲可能大家听起来比较枯燥一些。

患者，男性，退休工人。这位病人呢，他主诉是干咳、左胸部疼痛半年余、加重伴气短两月余。患者于半年前无明显诱因出现刺激性干咳和左胸部刺痛，未经治疗。两月前出现胸痛剧烈，不可忍受，需口服止痛药物治疗。行胸部CT检查，发现左肺上部肿物考虑为肺Ca，未经放化疗就诊于我门诊。刻下形体消瘦面色晦滞，左前胸部疼痛剧烈，刺痛固定，干咳，少痰，胸闷气短乏力。口不渴，喜热饮，纳少，眠差。小便不畅，起夜2/日次，大便深褐色成形。眠差，进行性消瘦。舌质紫暗，舌左剥苔，白腻，舌下络脉迂曲。左寸双尺脉结涩，沉取有力，左关脉弦涩。这是他的PETCT的检查报告单，上面写的是:左肺上叶肿物伴代谢增高，考虑肺Ca；右肺下叶慢性炎性条索；双肺肺气肿，气管右后方憩室；左肺门淋巴结不除外合并转移可能；左肾结节状突起，未见代谢增高，部分肠管代谢增高。

我们是现代的中医，我们不可回避的就是现代的医学，特别是现代的仪器的检测。其实给我们中医带来了很多的，正面也罢，负面（也罢）的一些冲击。为什么是正面负面两面的冲击呢？好多疾病，如果说当我们见到一个病人的时候，如果你的望诊不太好，你的脉诊又不太好，你问半天又问不到点子上的时候，很可能把这种病人会漏诊，而且我们现在发现肿瘤疾病的患者，现在在我的临床当中，门诊当中，占了一半儿，甚至一半儿以上。我是一个中医全科医生，在基层干了将近二十年的时间，诊治了二十多万人次的这种病人，那么三十多个民族的疾病，包括中国和外国的和各个少数民族的。因为当时我在新疆啊，后面到北京来以后呢，见的各种各样的病人比较多一些，但是发现，现在癌症的病人找我的越来越多。这样就使我产生一个问题，我是一个全科医生，我不是肿瘤科医生。我想走的路是哪些？能不能用中医传统的路子——就是全科来治疗专科疾病，比如说肿瘤性的疾病。那么你就必须要建立一套你的学术构系，或者说你自己的学术思想，在临床当中能够确实可行的。那我们现在观察的是西医的检查。

我们来看一看这个病人，这是他的一个图。大家看到了没有？我们在他的脸上，图示标示的这些部位当中，大家看到了吧？这些地方其实就给我们一个提示，如果大家熟知《内经》，就知道这些特殊的部位显示特殊部位的一些疾病。那么他的两眼正中间，这代表心的色部。旁边这个地方往上一点这个位置呢，我们一般来说他的胸膺部有问题。那么往下一点儿呢，是在他的胆的色部上，肝胆色部上。就我刚才说的这个部位这是胸膺部，这个位置是胆的色部。这个部位往下走，可以代表肠道，这个部位也可以代表肠道，有些人讲这个地方代表肾的色部，大概是这么一个情况。那么我们看确实这里有。临床上跟诊的学生都知道，我经常用色部望诊的方法，经常去诊断一些疾病。我们把这样的病，这样的人出现的时候，我把他叫作“肿瘤体质”。“肿瘤体质”不是九种体质里面的，它是一种特殊的体质。这样的病人一进来打远一看，我们大概看他哪个部位的一些问题，再结合色脉。我们极大的就是——而且有现代医学的一些东西可以相互佐证，有些疾病是完全一致，有些疾病有他相左的地方。我们相互判定，疾病在哪里？

我认为我们传统的四诊望闻问切，各有所长，也各有所短，我把它叫作信息不全论，什么叫信息不全呢？一种诊断的方法，它都会有漏洞的。比如说脉诊，十个人诊出十种脉法，那怎么办？我们可以用其他方法来佐证一下。那么谁说的正确，拿现代医学的东西，包括你的色脉。我们《医宗金鉴》里讲：“望以目察，闻以耳占，问以严审，切以指参，明斯诊道，识病根源，能合色脉，可以万全”。古人说如果能够合“色”、“ 脉”这两个，那基本上好多东西就可以万全了。但实际的情况是，哪怕你能色脉万全了，从现代的角度来看，我们都有可能会遗漏，这是一个不争的事实。所以说大家不但要练好我们传统的望色，脉诊之外呢，还要结合现代的东西。因为我们是现代的中医啊，必须要在前人的基础上有所发展。

你看他的舌头，他的舌头左侧的部位，你看有这么一个脱落的地方。对吧？我们再继续，你看，我看病的时候呢，一般来说必须先作一个中医的诊断。我们中医的诊断是肺积、息贲、癃闭。西医诊断是肺Ca、前列腺增生。中医诊断和西医诊断是两码事，两个可以重复，也可以完全不重复，这个没关系。那么我们选取了我们的开心一号方，开心一号方大家看起来好像很面熟，这个方子其实是我们的一个合方。我们用了王清任的癫狂梦醒汤和姚僧垣的温胆汤进行了一个化合，就成了这个方子。我们走的路子，当时看病人的时候，我问学生说这个病咱们怎么治？学生马上说了那我们开始首先复形质吧！就用治疗肺脏结的方子，用桂林古本《伤寒杂病论》里面的方子。我说，先别着急，要想复形质之前先调气化。先调神，再调气化，再去复形质，这是调气化的一个方法。

这是丙申年4月14号，清明后第十天。大家看到了可能我这里写的都有年月日时，时间。比如说今天，大家知道是什么日子吗？（台下：惊蛰）惊蛰。再过……过了吗？大概五点半的时间，刚刚过惊蛰。我们和大家共同过了惊蛰，这个很有缘分啊。这个二十四节气对人体有没有影响？百分之百有影响。而且我们好多病人就在节气交替的时候它会发生一些变化，这些变化如果你提前掌握了，预知了，那么有些病人来，你就可以告诉他：“没事儿”，他是什么什么情况，什么引起的，而且你说的非常的肯定，而且病人验证确实如此，病人对你的信任度会非常大。病人会觉得，你确实对这个疾病了如指掌。那么刻下证呢，自觉疼痛减轻，纳眠差皆改善，起夜两次。这个调气化，我现在的主要目的是先把他胸中这团气调整好。要想调整气机的运行变化，那么是从气还是从血？我们是从气血津液的这种辨证方法。其实王清任的辨证方法、思路，主要是气血津液的辨证方法。那么我们用这个方法加了两味药，在前方的基础上加了两味药，一个是醋元胡，一个是菟丝子。这里的醋元胡不单单是一个止疼的药物，如果大家只把它认为是一个简单的止疼的药物，你就远远地把元胡作用降低了，那么这个病人你看纳眠差皆改善，这个元胡除了止疼之外还有一个作用，可以帮助睡眠，人的睡眠如果好了，阴阳自和。人体的最大的阴阳自和之一就是睡眠。非常好，因此呢，我用的这个。

因为这个病人起夜，起夜就会影响到他的睡眠啊！这个岁数是什么东西不足了？是肾的精气不足了！那么精气不够我们怎么去解决？因为前面我们已经讨到便宜了，我们已经把他症状缓解了！这病人刚开始找我来的时候就说，大夫，我这个是不是不太好的病？我们说问题不大，先吃七天看一看。我说，疼痛一缓解，你自然就觉得不是大病了。第二次来的时候，他说大夫你说的真对啊，我现在不疼啦，我觉得我其实也是小病，不是什么大病。所以他心理上就有一种认知，这就是调神的方法。我们用菟丝子九十克，我们讲如果要创新首先我们要继承古人的东西。菟丝子用了九十克这个方法，这个来源于哪里呢？来源于陈士铎，在他的《本草新编》里面就把菟丝子如是讲。因为今天主要讲的不是单味药的问题（所以不展开讲）。我们用的是90克的菟丝子来直接填他的精。那么精气神之间的相互转化自然就会好一些。

（待续）

讲者 | 马新童

整理 | 王巧玲

校对 | 杨娟

编辑 | 关瑞花