医案作者：李岩

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何谓上热下寒？

上热下寒证，泛指上部有热、下部有寒，热证、寒证同时出现的一类的证候。亦即寒热错杂表现之一。出《灵枢·刺节真邪》。多为阳盛于上，阴盛于下。

症见胸中烦热，频欲呕吐，腹痛喜暖，大便稀薄等。亦指下元虚寒，阳气上越之症，症见足胫寒冷，而面微红似酣，兼见形寒，脉沉细，或伴大便泄泻，又称戴阳，为虚脱症候之一。

病因病机

本证为临床常见的急、慢性证候，多出上焦有热，中焦有寒，寒热互阻，阴阳不升降失职发展而成。证属寒热错杂、胃失和降、虚实互见之候。其病位虽在脾胃，往波及多个脏腑如肾、大小肠等，使病情复杂而加重。

临床表现

寒热错杂表现之一。指患者在同一时期内，上部表现为热性、下部表现为寒性的证候。如外感病误用攻下，引致大泻不止，津液损伤，使热邪上升而咽喉痛，甚则咯黄痰或血痰；寒盛于下则泄泻、肢冷、脉沉迟。胸中烦热，频欲呕吐，腹痛喜暖，大便稀薄等。

案例学习：

韩某，男，28岁，未婚。患者背热如焚，上身多汗，齿衄，烦躁不安。但自小腹以下发凉，如浴水中，阴缩囊抽（阴##囊##收缩抽痛），大便溏薄，尿急尿频，每周梦遗2~3次。在当地数医治疗无效，专程来京请治。

视其舌质偏红，舌苔根部白腻，切其脉滑而缓。此为上热下寒之证，治当清上温下。然观病人所服之方，皆补肾固涩之品，故难取效。

处方：附子泻心汤：黄芩6g，黄连6g，大黄3g（沸水浸泡10分钟去渣），炮附子12g（文火煎40分钟，然后兑“三黄”药汤。加温后合服）。药服3剂，大便即已成形，背热减轻，汗出止，小腹转暖，阴囊抽搐消失。又续服3剂而病愈。

人体的水火阴阳依赖脏腑气机运动的升降出人，周济于表里上下，维持着相对的平衡。一般而言，火在上而下行以温水寒，水在下而上升以济火热；阳卫外以守阴，阴守内以助阳。从本案的脉证分析，显为上热下寒，水火不能上下交济所致。病则在于上焦热盛，盛则亢，亢则不下行，则下寒无火以温，故呈现上热下寒的病理局面。徒用补肾固涩之法，则隔鞋搔痒，定难取效。治当清上热而温下寒，而用附子泻心汤。黄芩、黄连、大黄用沸水浸渍，在下薄其味而取其轻清之气，治上达下，以泄在上之热；附子熟用，文火久煎，取其醇厚之味，则力大气雄，以温下焦之寒，诸药合之则“寒热异其气，生熟异其性。药虽同行，而功则各奏。”(尤在径《伤寒贯珠集》)，服之则热得三黄而清，寒得附子而温，阴阳调和，水火既济，其寒热错综复杂之证自愈。

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