突发右上腹痛还恶心、呕吐，小心是胆石症！

42岁的张女士在外聚餐后突发右上腹痛，疼痛时伴有恶心、呕吐。在诊所吊了“消炎针”后（具体用药不详），未见明显好转，还出现了寒战、发热，体温达39℃左右，皮肤逐渐变为金黄色，尿也成了茶色。张女士急忙赶到当地医院，发现原来是胆石症在作祟，经过急诊腹腔镜手术切除胆囊，胆总管探查取石后才转危为安。什么是胆石症？

定义：胆石症是指胆道系统，包括胆囊和肝内外胆管内发生结石的疾病。

胆道系统解剖图流行病学：

研究显示，本病在我国成年人中的发病率为 5%-12% ，女性多于男性，好发于40岁以上的人群，目前其发病率还在逐年上升。胆石症的高危因素可以总结为5个“F”，即Female（女性）、Forty（四十岁左右）、Fat（肥胖）、Fertile（多孕多产）、Family（家族史），5F人群的发病率有显著升高。

胆石形成机制：胆石根据成分可分为胆固醇结石、胆色素结石及混合性结石三类。正常胆汁中的主要成分除了水以外，还有胆汁酸盐、胆固醇、胆色素、卵磷脂和无机盐等。

（1）胆固醇结石：在胆汁中，70-80%的胆固醇以与磷脂构成微泡的形式存在。当胆汁中胆固醇的浓度升高超出承载能力时，微泡易破裂释放胆固醇，最终聚集形成结晶与结石。

（2）胆色素结石：胆色素结石多为混合结石，其主要成分为胆红素钙。正常胆汁中的胆红素80%为可溶性的结合型胆红素。当存在胆道感染时，感染胆汁内的细菌可使结合型胆红素水解为非结合型胆红素，并水解磷脂释放游离脂肪酸。非结合型胆红素与游离脂肪酸均可与钙离子结合形成沉淀，进而聚集形成胆色素结石。

胆石形成部位、移动路径：

（1）胆固醇结石均在胆囊内形成，若结石处于胆囊内，不排石，症状较轻。发生排石时，结石易嵌顿于狭窄的胆囊颈及胆囊管内。泥沙样小结石可不发生嵌顿，排入胆总管。

（2）胆色素混合结石可从肝内胆管内形成，一路下行。成人肝总管长约3-5cm，口径约5mm。胆总管长约4-8cm，口径0.6-0.8cm。结石直径若大于胆管直径，就易发生嵌顿。

临床表现：

根据胆石的部位、是否发生嵌顿，可以出现不同的临床表现：

（1）胆囊结石：典型症状为胆绞痛，表现为右上腹或上腹部持续疼痛伴阵发性加剧，可向右肩部或背部放射，严重者可能还伴有恶心、呕吐，右上腹部可有压痛。通常情况下，胆囊内结石不排石或是泥沙样小结石不发生嵌顿，常无明显症状或偶有上腹部不适，患者不能引起重视。然而在饱食或进食油腻食物后等诱因下，胆囊收缩加剧或是结石排出，嵌顿于胆囊颈或胆囊管，胆汁无法排出，胆囊内压增高，就可能引发胆绞痛。

（1）肝内胆管结石：指左右肝管汇合部以上的胆管结石。多数病人仅有偶发右上腹不适，若合并胆管炎则可发生腹痛、寒战、高热等。若结石位于肝管汇合部，形成胆道梗阻，胆道内压力超过了胆汁的分泌压，胆汁停止分泌，反流入血，发生梗阻性黄疸，出现典型的右上腹痛、高热寒战、皮肤巩膜黄染、尿色加深等症状。

（3）肝外胆管结石：若未发生嵌顿，患者平素可无症状。但结石若发生嵌顿造成胆道梗阻继发胆管炎时，可出现反复发作腹痛、寒颤高热和黄疸的典型表现。若嵌顿不重，阻塞的胆管近端扩张，胆结石可有浮动，症状可以缓解，形成波动性黄疸。

此时首选B超确定诊断，根据结石部位不同可见胆管扩张、结石影像、胆囊增大等，若诊断不清还可选用CT、MRCP（磁共振胆胰管成像）等检查。

右上腹痛

高热寒战

黄疸

并发症：

胆囊或胆管穿孔、胆道出血、胆源性细菌性肝脓肿、胆管炎性狭窄、胆道肿瘤等。从胆道结石到胆道肿瘤是一个慢性演变过程，与结石的机械性刺激、胆汁淤积、慢性的胆道炎症和胆管上皮异常增生密切相关。所以及时发现、诊断及治疗胆石症，是十分重要的。

肝癌

胆管癌

胆管狭窄

（1）胆囊癌：胆囊癌与胆囊结石的存在有密切关系，胆结石越大胆囊癌的危险性预告，可能与胆石的长期存在，慢性刺激造成胆囊上皮的形态改变有关。慢性胆囊炎合并胆囊壁钙化（瓷化胆囊）者恶变率较高。

（2）胆管癌：胆管癌根据部位有肝内胆管癌、肝门胆管癌和胆总管癌三种。其中，肝内胆管癌系原发性肝癌的一种。胆管上皮在结石的长期持续的机械性刺激下形成糜烂与溃疡，胆管内皮和腺上皮不断修复，出现化生及各种不典型增生，最终癌变，而胆管癌又可引起胆管狭窄及堵塞，引起远端胆管扩张，胆汁淤积，形成恶性循环。治疗：

（1）药物治疗：胆绞痛发作时可应用解痉止痛药如阿托品、山莨菪碱等，另外也可用非甾体类消炎药物如双氯芬酸、吲哚美辛等。

（2）手术治疗：①胆囊结石：有症状的胆囊结石患者，首选胆囊切除治疗，腹腔镜胆囊切除术（LC）是标准术式。除此之外，有胆囊息肉，尤其是息肉直径>5mm的情况下，不管有无症状，均应考虑行LC。没有LC条件的，小切口胆囊切除术（切口＜8cm ）可作为LC的替代术式。②胆外胆管结石：可用选内镜下括约肌切开取石术，若无条件，可采用腹腔镜胆道探查术，伴有胆囊结石者可同时行胆囊切除术。③肝内胆管结石：最基本的治疗方法是肝胆管切开取石结合胆道外引流术，适用于病程短、结石数量少、部位较局限、无明显并发症的患者。还可选用肝部分切除术。肝内胆管结石合并肝胆管狭窄的患者可选用肝门部肝胆管成形重建术。病程长至肝脏与胆管系统已发生弥漫性不可逆损害的患者，考虑肝移植。预防：健康的生活方式与饮食结构，定期的体育活动和理想体质量的保持可能对胆固醇结石和有症状胆石病有预防作用。规律进食是预防结石的最好方法，推荐蛋白质含量高且适当限制脂肪及胆固醇的食谱，不建议油腻饮食。同时讲究饮食卫生，防止胆道感染。