作者：张小顾

来源：“TumorTalk”微信公号

首先界定：

对于EGFR，下一代TKI是指三代药物osimertinib，已获批用于EGFR突变NSCLC的一线治疗；对于ALK，下一代TKI是指除去crizotinib的二代药物ceritinib，alectinib，brigatinib和三代药物lorlatinib，其中ceritinib和alectinib已获批用于ALK突变的NSCLC的一线治疗。

不同药物用做一线治疗药物的最优排序策略

对于EGFR，如下图：

对于ALK，如下图：

临床实验中不同药物作为一线治疗的PFS概览

对于EGFR，如下图：

一线接受一代药物治疗进展后：

有T790M突变，PFS为21.3m (Icotinib 11.2m+Osimertinib 10.1m)，没有T790M突变，PFS为16.6m (Icotinib 11.2m+化疗5.4m)；

一线接受二代药物治疗进展后:

有T790M突变，PFS为24.8m (Dacomitinib 14.7m+Osimertinib 10.1m),没有T790M突变，PFS最长为20.1m (Icotinib 11.2m+化疗5.4m)；

一线接受三代药物Osimertinib的PFS为18.9m，后续进展后再接受化疗。

因此，如果患者耐药不是由T790M引起，一线使用Osimertinib要优于一代TKI药物。目前的研究显示二代药物Dacomitinib与Osimertinib的PFS只有几个月的差别，也许一线使用Dacomitinib耐药后有T790M突变再接受Osimertinib能达到最大获益，希望Dacomitinib早日在中国获批。

对于ALK，如下图：

从上图可以看出，一线使用Crizotinib并无优势，而一线使用Alectinib相比Crizotinib不仅提升了3倍的PFS（34.8VS10.9），并且对于CNS有更好的控制，更低的毒性。

序贯治疗和下一代TKI先行各自的优势

序贯治疗：

用于支持患者长期生存的成熟的随访数据耐药后有多种后续治疗选择

下一代TKI作为一线治疗方案：

临床前研究数据显示，对小鼠有较长的疾病控制时间在大部分情况下有较低的毒性可增强中枢神经系统的治疗活性很长的PFS某种程度上减少了后续分子诊断的需要

总之，一线治疗怎样选择需要综合考虑，也需要更多的预后数据支持。在经济方面，希望能加快下一代药物进入医保的速度，减轻患者负担。

参考文献

Gonzalo Recondo，et al., Making the first move in EGFR-driven or ALK-driven NSCLC: first-generation or next-generation TKI? Nature Reviews Clinical Oncology ,14 August 2018.