单肺通气期间低氧血症的麻醉管理
病史资料
1. 现病史：
患者，女性，84岁。患者两月前无明显诱因下出现进食困难，呈进行性加重，进食后无恶心呕吐，无明显胸痛胸闷，无咯血，无明显发热，无便血，无腹胀腹痛等。
遂于2015-5-13至外院就诊。
查胃肠镜示距门齿30-35cm之间可见一隆起型病灶，环周三分之一，表面见溃疡，质脆触之易出血，镜下诊断为食管中下段占位性病变。
病理活检示食管鳞状细胞癌。患者未行系统治疗，此次为进一步诊治，门诊以“食管恶性肿瘤”收入院。
发病以来患者神清，精神可，胃纳差，睡眠可，二便无殊，体重无明显下降。
2. 既往史：
自述患有骨质增生，间断性服用布洛芬。吸烟史五十年，2支/天，戒烟十年。否认既往重大心肺脑血管疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。否认家族遗传病史。
3. 体格检查：
（1） 患者身高163cm，体重71kg，体温36.7℃，脉率70次/分，呼吸16次/分，血压127/68mmHg。神清，精神可，对答切题，检查合作。气管居中，胸壁静脉无曲张，胸廓前后壁间距增宽，与左右间距比例约为1:1~1:1.5，肋间隙稍增宽，听诊患者双肺呼吸音清，未及干湿啰音，无胸膜摩擦音。未行屏气试验。心律齐，未及心脏杂音。
（2） 患者张口度＞3指，Mallampati分级II级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。
4. 实验室和影像学检查：
胸片：两肺纹理增多，两下肺索条影，纵膈增宽，主动脉迂曲，请结合临床，建议胸部CT检查。脊柱侧弯。
肺功能：肺通气功能正常，小气道功能正常。弥散功能正常。残总比增高。支气管舒张试验阴性。患者配合欠佳。
心电图：窦性心动过缓，肢体导联低电压。
心脏彩超：房间隔基底段收缩活动稍减弱，主动脉瓣钙化伴少量反流，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，左室顺应性差，EF61%。
冠状动脉CTA：冠状动脉右冠优势型，左前降支（LAD）近段浅肌桥形成，左前降支近段管腔轻度狭窄，左旋支近段边缘毛糙，少许斑块，管腔轻中度狭窄。
余各项化验检查基本正常。
诊治经过
1. 麻醉前初步诊断：食道恶性肿瘤
2. 治疗方案：
拟于全麻下行食管癌根治术，腹部行腹腔镜操作，胸部行开胸操作。
患者进入手术室后，建立外周静脉通路，常规心电监护，无创血压128/65mmHg，HR60bpm，未吸氧时SpO2维持于90%-94%之间，予以鼻氧面罩吸氧4L/min，SpO2升至97%-98%。
充分预供氧后，予以咪达唑仑2mg、丙泊酚100mg、罗库溴铵50mg、舒芬太尼0.15mg、诱导，面罩通气1级，在普通喉镜的辅助下暴露声门，经口顺利插入35F双腔左支气管导管，套囊充气，连接呼吸机，行手动通气，听诊确定导管位置良好后固定导管于距门齿30cm处。机控通气，设置潮气量450ml、呼吸频率12次/分、PEEP 5cmH2O，平均气道压约为14cmH2O。
麻醉维持采用七氟醚维持，间断静脉推注芬太尼、罗库溴铵。首先平卧位腹腔镜下行腹部操作，调整呼吸机参数，潮气量500ml、呼吸频率16次/分、PEEP 5cmH2O，平均气道压约为28cmH2O。氧流量2L/min，氧浓度为100%，SpO2维持在98%-99%。将氧浓度降低至70%时，SpO2降至95%-96%。故继续予以纯氧通气。
胸部操作选择右侧进胸，体位改为左侧卧位。体位改变后再次听诊确认气管插管位置，行左侧单肺通气。调整潮气量为375ml、呼吸频率16次/分、PEEP 5cmH2O，平均气道压约为22cmH2O。
单肺通气五分钟后，患者氧饱和度逐渐下降至88%，气道阻力没有明显变化，患者其他各项生命体征平稳。调整潮气量至400ml，氧饱和度没有明显提高。
在外科医师协助观察与触摸导管下，再次确认插管位置，未发现左侧支气管导管位置移动。停止单肺通气，改用双肺通气，氧饱和度快速升至99%。同时停止使用七氟醚，改用全凭静脉麻醉。
观察患者再次单肺通气氧饱和度仍不能维持，遂与外科医生商议后改为双肺通气与单肺通气交替进行，以维持正常的血氧饱和度。手术过程顺利，术中患者各项生命体征平稳，双肺通气时对手术操作稍有影响。
手术时间280min，术毕待患者呼吸运动恢复，循环稳定，意识清楚，清理呼吸道后拔除气管导管，拔管后吸氧4L/min，SpO2维持于98%。
患者返病房后恢复良好，术后两周顺利出院。
病例分析
1. 病史特点：
（1）女性，84岁。患者两月前无明显诱因下出现进食困难，呈进行性加重。2015-5-13至外院就诊后查胃肠镜示距门齿30-35cm之间可见一隆起型病灶，环周三分之一，表面见溃疡，质脆触之易出血，镜下诊断为食管中下段占位性病变。病理活检示食管鳞状细胞癌。患者未行系统治疗，门诊以“食管恶性肿瘤”收入院。
（2）无手术外伤史，无哮喘史，辅助检查示呼吸循环系统功能基本正常。
（3）麻醉相关体格检查发现：
患者身高163cm，体重71kg。胸廓前后壁间距增宽，与左右间距比例约为1:1~1:1.5，肋间隙稍增宽，听诊患者双肺呼吸音清，未及干湿啰音，无胸膜摩擦音。未行屏气试验。心律齐，未及心脏杂音。
患者张口度＞3指，Mallampati分级II级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。
2．诊断和诊断依据：
诊断：食道恶性肿瘤。
诊断依据：
患者，女性，84岁。
因“进食困难两月余”入院。
既往病史：否认既往重大心肺脑血管疾病史，否认家族遗传病史。吸烟史五十年，2支/天，戒烟十年。
体格检查：神清，一般查体无明显阳性体征。
辅助检查：
胃镜：距门齿30-35cm之间可见一隆起型病灶，环周三分之一，表面见溃疡，质脆触之易出血。
病理活检：食管鳞状细胞癌。
3．鉴别诊断：
（1）食管贲门失弛缓症
（2）胃食管反流病
（3）食管良性狭窄
处理方案及基本原则
此患者术中需要进行单肺通气，存在低氧血症发生的可能，因此应在术前评估、单肺通气期间和麻醉复苏期间应给予特别的注意和重视。
单肺通气期间主要的问题是未经通气的去氧饱和血液分流引起动脉血氧分压下降，以及非通气侧肺萎陷及通气侧肺正压通气所致的肺损伤，因此要尽可能减少非通气侧肺血流以减少肺内分流、降低低氧血症的发生率；同时，要采用保护性通气策略，以减少对通气侧和非通气侧肺的损伤。
（1）术前评估：
患者虽无明确的心肺疾病史，且各项辅助检查基本无异常，但其年龄较高，且既往有多年吸烟史，体格检查有桶状胸倾向，入室氧饱和度处于90-94%之间，提示其心肺功能可能有一定退化或处于代偿期。因此术前需要患者锻炼正确的呼吸方式，并在术前避免呼吸道感染。
（2）诱导前的准备：
此患者入室后血氧饱和度较低，诱导前需要充分面罩吸氧，提高氧储备，防止在插管期间氧饱和度的迅速下降，导致患者缺氧的发生。慎重使用镇静药物，避免因呼吸道梗阻和呼吸抑制进一步加重患者氧饱和度下降的可能。
（3）麻醉诱导方案：
此患者不存在上呼吸道梗阻或声门暴露困难的问题，常规采用快速静脉序贯诱导的方法，在插管前充分吸氧，且插管期间维持循环稳定。
（4）单肺通气期间麻醉管理：
原则是在保护性肺通气策略下，尽可能维持正常的血氧饱和度。因该患者双肺通气期间70%空氧混合气仅维持氧饱和度在95%左右，所以在手术开始即使用纯氧通气。
在该患者OLV期间无法维持血氧饱和度的情况下，首先确认导管位置正确保证通气，其次为尽量减少V/Q比例失调，对通气侧行5cmH2O的PEEP，采用静脉麻醉维持，扩张通气侧血管以改善V/Q比值，因无CPAP及高频通气设备，在上述措施均无效的情况下，采用间断双肺通气与单肺通气。
（5）麻醉苏醒期的注意事项：
患者为老年女性，且存在术前氧饱和度偏低，术中发生低氧血症的情况。老年患者药物代谢时间长，肌力恢复慢，苏醒期自主呼吸极可能出现低氧血症。
因此，应充分拮抗神经肌肉阻滞药物，并清理呼吸道，待患者自主呼吸恢复，脱机后氧饱和度至少能够维持术前水平，给予鼻氧面罩吸氧支持能够改善氧合，尽量待患者完全清醒后再予以拔管。
如若患者呼吸运动恢复较差，短时间内无法拔管，必要时可考虑带管回病房，继续呼吸机治疗。
要点与讨论
1.单肺通气（OLV）期间低氧血症的发生机制是什么？
（1）通气血流比（V/Q）失调：
仰卧位时，开胸侧萎陷的肺无通气，而肺血流未相应减少，V/Q＜0.8。单侧萎陷肺的血流未经过氧合而进入循环，PaO2下降。
非通气侧肺内分流量可达40%-50%，在单肺通气20-30min内下降最严重。
随后因缺氧而产生缺氧性肺血管收缩（HPV），使非通气侧血流减少，静脉血掺杂缓解，非通气侧肺内血流减至20-25%。但反应性HPV反应缓慢，需要历时1h以上，且吸入麻醉药和扩血管药物均有抑制HPV的反应。
侧卧位时，受重力影响，下肺血流多于上肺。但剖胸后，下肺受纵膈与心脏重力所压，加上横隔抬高，下肺顺应性比上肺差，形成通气不足，血流偏多，V/Q＜0.8，导致PaO2下降。因此在单肺通气时，必须给予充足的通气量，以改善V/Q异常之比。
（2）心排血量减少：
开胸后胸腔负压消失，回心血量减少，手术操作压迫，低血容量、心律失常等因素使心排量减少。
2.术中单肺通气是发生低氧血症的原因有哪些？
手术部位：右肺体积较大，接受肺血流灌注达55%。右胸开胸肺内分流比左侧开胸时大，单肺通气时PaO2约低至70mmHg。
术前因素：术侧肺血流灌注明显减小者，单肺通气时PaO2下降较少。
术前肺功能：术前FEV1和FEV1/VC比值较好者，单肺通气期间易出现低氧血症，可能与通气肺FRC难以维持及缺氧性肺血管收缩（HPV）反应较弱有关。
胸内非肺手术比肺手术病人易出现低氧血症。
双肺氧合功能：侧卧位双肺通气PaO2值较高者，单肺通气期间PaO2值也较满意。右侧开胸以FiO2为1.0行双肺通气时PaO2＜400mmHg者，单肺通气期间可能会出现严重低氧血症。
3.单肺通气期间纠正低氧血症的方法？
首先排除供氧不足（低吸入氧浓度）或通气障碍（导管位置不当）等因素。
非通气侧行CPAP。在CPAP前应将萎陷肺膨胀，5cmH2O的CPAP较适宜，如达到或超过10cmH2O则可能影响手术操作。必要时可采用非通气侧肺高频喷射通气。
通气侧肺实施5cmH2O的PEEP，可增加FRC，改善下肺的V/Q之比，增加氧合，提高PaO2。
上述两种方法同时应用结合。
当上述方法均无效时，则停止单肺通气，改用双肺通气，待情况改善后，再实施单肺通气。
4.单肺通气期间保护性肺通气措施有哪些？
避免纯氧吸入
容量控制通气时：双肺通气潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-14次/min，气道峰压宜＜20cmH2O；单肺通气时潮气量和呼吸频率不变，气道峰压宜＜25cmH2O，通气功能障碍者气道峰压＜30cmH2O。
容量控制通气不能达到理想的通气效果，可改用压力控制通气，以较低气道压力获得较大的潮气量。一般双肺通气气道压力设定不超过25cmH2O，单肺通气时气道压力设定不超过30cmH2O。
上述措施效果不佳时，采用允许性高碳酸血症。
肺泡复原策略：每通气30min，扩张萎陷肺，维持气道峰压＞35cmH2O持续7-10s。
吸入气体加温、加湿，改善麻醉气体质量，有利于气管和支气管纤毛运动。
控制液体。
术后镇痛。
5.麻醉复苏期处理措施？
保持气道通畅，调整V/Q比值，待呼吸运动充分恢复、循环稳定，确认无呼吸道梗阻情况下拔管。
拔管后继续面罩吸氧、鼓励咳嗽，观察四肢运动与末梢循环、进行镇痛评分，必要时调整用药。
待患者完全清醒、定向力恢复，呼吸循环功能稳定后转运回病房。转运途中也需密切关注患者生命体征。
思考题（欢迎本文留言交流）
1. 上述病例中处理措施中是否存在不足之处？
2. 肺隔离和单肺通气的适应证有哪些？
3. 有哪些肺隔离技术，不同肺隔离技术各有哪些优缺点？
(1) 马武华. 胸科手术中单肺通气时低氧血症的发生机制及防治进展[J]. 诊疗新进展，2003：24(1)：16-18.
(2) 杭燕南.当代麻醉手册[M]，2版.上海：上海世界图书出版公司，2011：223-235.
（薛景景 整理）
内容节选自《住院医师规范化培训麻醉科示范案例》
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